Спонтанный разрыв пищевода: причины и лечение

Виды заболевания

Разрыв (перфорация) пищевода может быть вызван травмой или же являться спонтанным. Спонтанный разрыв пищевода также банкетным пищеводом или синдромом Бурхаве. Это особый вид травмы, при которой стенки совершенно здорового пищевода разрываются вследствие внутрипищеводного давления. В гастроэнтерологии перфорация пищевода и спонтанный разрыв пищевода различаются, прежде всего, по причинам возникновения.

Разрыв пищевода может быть полным либо частичным. В первом случае повреждается вся толща стенки органа, а втором – одна или несколько ее оболочек.

Причины

Если говорить о перфорации пищевода, то она может произойти при проведении различных лечебно-диагностических процедур: интубация трахеи, трахеостомия, кардиодилатация, хирургические вмешательства в области шеи, грудины, живота и прочих медицинских манипуляций. Также к разрыву пищевода могут привести язвенные и опухолевые образования, инородные тела, химические ожоги. Также возможно повреждение стенки пищевода при проникающих ранениях в область шеи или грудной клетки.

Если же внутри пищевода повышается давление, может произойти спонтанный разрыв стенки органа. Основной причиной данного состояния является тяжелая рвота, которая может возникнуть при употреблении больших объемов спиртного или переедании. Чаще всего разрыв пищевода происходит тогда, когда человек пытается насильно сдерживать позывы к рвоте. Именно поэтому патологическое состояние получило название «банкетный пищевод».

В редких случаях спонтанный разрыв пищевода возникает при следующих обстоятельствах:

• натуживание при родах или подъеме тяжестей;
• сильный кашель;
• тупая травма живота;
• эпилептический приступ.

В группу риска входят лица мужского пола старше шестидесяти лет.

Общие данные

Статистика возникновения разрывов пищевода зависит от их происхождения. Травматические разрывы могут возникнуть в любом возрасте, в то время как нарушение целостности данного органа на фоне каких-либо заболеваний, из-за которых его стенка ослабевает, возникает, как правило, в трудоспособном среднем и старшем возрасте. Пик заболеваемости выпадает на возрастную категорию от 35 до 45 лет. Спонтанный разрыв пищевода чаще всего диагностируется у мужчин после 60 лет.

Представители мужского пола страдают от травматических разрывов пищевода чаще в несколько раз, чем женского, так как они более часто выбирают травматический вид деятельности. При нетравматическом типе разрыва пищевода на двух пострадавших женщин приходится три мужчины.

Дети страдают относительно редко – стенки пищевода у них достаточно эластичны, поэтому могут растягиваться и противостоять травматическому воздействию извне.

Обратите внимание

Если разрыв пищевода диагностируется в детском возрасте, то это указывает на какие-либо нарушения внутриутробного развития плода.

История

Голландский врач Герман Бурхаве (1668—1738), впервые описавший спонтанный разрыв пищевода в 1724 году
Спонтанный разрыв всех слоёв стенки грудного отдела пищевода был впервые описан в мировой медицинской литературе в 1724 году голландским врачом, доктором медицины, действительным членом Парижской академии наук Германом Бурхаве (Herman Boerhaave, 1668—1738). 28 октября 1723 года Герман Бурхаве был срочно вызван из Лейдена к гранд-адмиралу Голландского флота, барону Жану Герриту ван Вассенаеру (Jan Gerrit van Wassenaer). Ван Вассенаер после обильного приёма пищи во время обеда вызвал у себя рвоту, после чего у него внезапно возникла острая боль в левой половине грудной клетки и одышка. По прибытии Бурхаве констатировал у пациента пульс слабого наполнения и анурию, сохраняющуюся, несмотря на большое количество выпиваемой жидкости. Позднее Бурхаве отметил появление участков припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникала крепитация (подкожная эмфизема). 29 октября 1723 года, спустя 18 часов после появления первых симптомов, гранд-адмирал Жан Геррит ван Вассенаер скончался.

На вскрытии трупа гранд-адмирала Герман Бурхаве обнаружил поперечный разрыв всех слоёв стенки пищевода в нижней трети его грудного отдела, частицы принятой гранд-адмиралом пищи (жареная утка и оливковое масло), свободный газ и жидкость в левой плевральной полости, а также признаки гнойного медиастинита. Спонтанный разрыв пищевода Бурхаве назвал фатальной болезнью пищевода.

Продольный разрыв пищевода, встречающийся наиболее часто, впервые описал I. Dryden в 1788 году.

Прижизненный диагноз этого синдрома впервые поставил V. Myers в 1858 году.

Первый случай выздоровления пациента с синдромом Бурхаве был описан N. W. Frink в 1947 году, его пациент выжил благодаря дренированию плевральной полости. Первую успешную операцию по восстановлению разрыва пищевода при синдроме Бурхаве выполнил в том же году британский хирург австралийского происхождения Н. Р. Барретт (N. R. Barrett, 1903—1979), опубликовавший сообщение на эту тему в британском научно-медицинском журнале «British Journal of Surgery».

Причины разрыва пищевода

Выделены две большие группы причин разрыва пищевода:

• травматические;
• нетравматические.

Во многих случаях при нетравматическом типе патологии также наблюдалось внешнее воздействие, после которого стенка пищевода теряла свою целостность. Спонтанные разрывы «на ровном месте» встречаются гораздо реже.

Травматические причины разрыва пищевода могут быть:

• внешние;
• медицинские.

Под внешними причинами понимают травмирование в различных ситуациях, которые не связаны с выполнением медицинских манипуляций.

Внешние травмы пищевода могут возникнуть:

• в быту;
• на производстве;
• в ситуациях криминального характера;
• при крупных катастрофах;
• во время дорожно-транспортных происшествий;
• в военное время.

Бытовые разрывы пищевода наблюдаются нечасто – в быту сложно пораниться, чтобы при этом разорвать пищевод. Так, разрыв пищевода может наступить при падении с высоты на массивный острый предмет. Как правило, такие повреждения наблюдаются при нарушении элементарных правил техники безопасности – чаще всего у таких людей возникают политравмы (множественное одновременное нарушение целостности различных органов, тканей и структур человеческого организма).

Разрывы пищевода в условиях производства возникают при отсутствии налаженной системы охраны труда либо же при игнорировании работниками производства правил техники безопасности. Чаще всего это наблюдается в условиях строительства.

В ситуациях криминального характера разрывы пищевода возникают наиболее часто. Как правило, это ранения острыми предметами – ножами, заточками, кинжалами и так далее. Такие повреждения чаще всего сопряжены с ранением других структур шеи, реже – грудной клетки.

Разрывы пищевода часто выявляются у людей, пострадавших в крупных катастрофах – природных либо промышленных. Довольно часто это наблюдается у тех, кто во время катастрофы попал под крупные фрагменты различных строений.

Обратите внимание

Во время дорожно-транспортных происшествий разрывы пищевода чаще всего сочетаются с другими типами повреждений – как правило, головы, шеи, грудной клетки и верхней половины туловища.

В военное время повреждение пищевода может возникнуть при оскольчатых либо огнестрельных ранениях.

В ряде случаев описываемое нарушение возникает при проведении различных медицинских манипуляций – такие разрывы пищевода называют ятрогенными. Медицинские действия, которые могут к ним привести, бывают:

• диагностические;
• лечебные.

Диагностические манипуляции, во время которых чаще всего возникает разрыв пищевода, бывают следующие:

• эзофагоскопия – осмотр пищевода с помощью фиброскопа;
• биопсия – забор фрагментов тканей пищеводной стенки при подозрении на какое-либо заболевание.

Лечебными процедурами с возможным повреждением пищевода являются:

• бужирование – это манипуляция, во время которой в просвет пищевода вводят металлические стержни (бужи) различного диаметра, чтобы расширить просвет органа;
• вскрытие гнойников;
• интубация трахеи – введение в нее трубки, которую присоединяют к аппарату искусственной вентиляции легких;
• хирургические вмешательства на органах шеи, грудной клетки и верхней части брюшной полости – фактически любое из них может привести к разрыву данного органа.

Причинами, из-за которых возможен разрыв пищевода при выполнении медицинских манипуляций, являются:

• отсутствие достаточного опыта у медицинского работника, который проводит манипуляцию;
• индивидуальные особенности пациента;
• технические трудности;
• грубые действия медицинского персонала.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при его предшествующих патологиях – на их фоне структура пищеводной стенки нарушается, та ослабевает, поэтому даже малейшее внешнее воздействие способно привести к возникновению описываемого нарушения. Причинами, из-за которых стенка пищевода становится слабой, являются:

• ранее перенесенные и леченные травмы;
• соматические патологии;
• врожденные нарушения.

После ранее перенесенных травм (колотых, резаных, рваных, огнестрельных ранений, а также ожогов) в стенке пищевода образуется слабая локация со сниженной эластичностью – именно в этом месте и возникает разрыв.

Из соматических нарушений фоном для развития описываемого нарушения могут стать:

• новообразования – добро- и злокачественные;
• пролежни – нарушение трофики тканей пищеводной стенки, возникающее при длительном давлении на нее инородных тел пищевода;
• язвенный эзофагит – воспаление стенки пищевода, сопровождающееся возникновением глубоких дефектов в ней;
• рефлюкс-эзофагит – воспалительный процесс в стенке пищевода, возникающий из-за заброса в его просвет агрессивного кислого содержимого желудка.

Разрыв пищевода нетравматического характера возникает при повышении внутрипищеводного давления. Это наблюдается при таких обстоятельствах, как:

• сильный кашель. К разрыву пищевода предрасполагают болезни, которые им сопровождаются – бронхит (воспаление слизистой оболочки бронхов), пневмония (воспалительное поражение паренхимы легких) и другие;
• выраженная рвота. Она может возникать при таких патологиях желудочно-кишечного тракта, как панкреатит (воспаление тканей поджелудочной железы), пищевая токсикоинфекция (отравление после приема пищи, содержащей большое количество патогенных инфекционных агентов), острое расширение желудка (увеличение его объема на фоне ослабления тонуса желудочной стенки) и так далее.

Некоторые клиницисты утверждают, что разрыв скомпроментированного пищевода может произойти при натуживании:

• во время родов;
• при запорах;
• при подъеме тяжести.

Разрыв пищевода: почему возникает и как восстановить его слизистую

Разрыв пищевода – это экстренное состояние с нарушением целости всех слоев пищеводной стенки с образованием прободного дефекта, произошедшее спонтанно либо в результате травматического повреждения. Ситуация характеризуется резким болевым синдромом за грудиной, в эпигастральной области с иррадиацией в спину, надплечье, поясницу.

Пациенту требуется госпитализация для оказания срочной медицинской помощи. Поражение опасно осложнениями, возможно развитие травматического шока, кровотечения со смертельным исходом. При поздней диагностике случаются гнойные воспалительные реакции в средостении, плевральной области, септический шок, отравление токсинами.

Разрыв пищевода: причины образования сквозного отверстия

Травматическое прободение и спонтанный разрыв пищевода имеют разные причины возникновения. Это редкая патология, в торакальном отделении хирургии встречается 1% всех случаев. У мужского пола разрыв встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.

В большинстве моментов патология возникает как последствия хронических заболеваний пищеводной трубки или неправильно проведенных медицинских обследований. Спонтанная перфорация возникает как самостоятельная болезнь в единичных эпизодах.

Разновидностью разрыва пищевода является также такое состояние, как синдром Бурхаве (подробнее о нем).

Разрыв вследствие травмы

Травматический просвет в пищеводе может образоваться в результате лечебных и диагностических манипуляций:

• фиброгастродуоденоскопия – метод обследования пищеводной трубки, желудка, 12-перстной кишки при помощи гибкого эндоскопа для оценки состояния, эффективности лечения, взятия биопсии, удаления инородных тел;
• трахеотомия – экстренная хирургическая операция для восстановления доступа воздуха в трахею при внезапной закупорке дыхательных ходов;
• бужирование – медицинская процедура для расширения пищевого тракта специальным зондом (бужом), делается при стенозе пищевода;
• кардиодилатация – расширение искусственным путем места соединения кардиального отдела желудка и пищевода при спазме;
• интубирование трахеи – введение в трахею специальной трубки для осуществления искусственной вентиляции лёгких при непроходимости воздуха в дыхательные пути;
• операционные мероприятия в шейной области, грудной клетке, на органах брюшного пространства.

Другие виды травмирования:

• внутренний ожог пищевода, в том числе химическими веществами;
• язвы или опухоль на стенках трубки;
• застрявшие чужеродные тела внутри полости;
• проникающие травмы грудной клетки, шеи.

Причины самопроизвольного разрыва

Факторы, провоцирующие спонтанный разрыв пищевода, связаны с нарушением мышечного слоя пищевода. Изменения происходят при рефлюксной болезни, при лекарственном эзофагите, при язвах в результате инфекции у СПИД-больных.

• усиленная рвота после еды, выпитой жидкости или алкогольных напитков – внутрипищеводное давление при этом повышается до 200 мм ртутного столба;
• многократный рвотный рефлекс при нарушенных функциях рвотного центра в головном мозге;
• повышенное внутрибрюшное, затем внутриэзофагеальное давление – состояние возникает во время поднятия тяжелых предметов, напряжения при акте дефекации, натуживания при родах, а также при неукротимом кашле, эпи-припадке, тупой травме области живота.

Банкетный разрыв слизистой пищевода

Заброс содержимого желудка или газов в пищевод вызывает повышение внутреннего пищеводного давления. Прободение возникает в его самом слабом участке, который расположен сверху диафрагмального кольца. Такое обстоятельство возникает при сдерживании рвотного рефлекса за столом во время принятия еды. Данное патологическое состояние назвали банкетный пищевод.

Прободное повреждение в пищеводе может быть полным, когда затрагиваются все слои стенки и неполным с нарушением одной или нескольких оболочек.

Разрыв пищевода: симптомы

Перфорация шейного участка пищевода грозит гнойным воспалением жировой клетчатки шеи (шейная флегмона). Разрыв в грудном отделе нередко сопровождается воспалением средостения (медиастинит), сердечной сумки (перикардит), серозных легочных оболочек (плеврит). Полный надрыв брюшного отдела пищевода опасен возникновением воспалительного процесса брюшины (перитонит).

Клиническая картина разрыва не зависит от локализации и происходит с постепенным нарастанием:

• шокового состояния;
• токсического поражения;
• легочной и сердечной недостаточности.

Сразу после травмы внезапно пациент чувствует боль за грудиной или в эпигастрии, болевые ощущения усиливаются в момент глотания.

• дыхание затрудняется, возникает одышка;
• пульс становится частым, зрачки расширяются;
• лицо, губы, кисти рук бледнеют или синеют, выступает липкий холодный пот;
• на шейном участке образуется скопление воздушной массы – подкожная эмфизема;
• может быть рвота только что съеденной пищей с прожилками крови.

При разрыве полой трубки возможны ошибки в постановке диагноза, большое клиническое разнообразие нередко симулирует другую патологию: острый панкреатит, тромбоэмболию, аневризму аорты, прободную язву 12-перстной кишки или желудка, острый инфаркт.

Как ставится диагноз?

Для диагностики используются анамнез, физический осмотр, инструментальные мероприятия. При пальпации определяется эмфизема под кожей, напряжение мышц живота. Перкуссионно в легких простукивается коробочный звук, при прослушивании наблюдается ослабленное дыхание.

Обзорная рентгеноскопия

При возникшем подозрении на разрыв показано проведение рентгенографического исследования грудной и брюшной области. Проводится два вида рентген-обследования – с применением контраста и без контрастного вещества.

1. Рентгенография без контраста не даёт полных сведений о повреждении. Снимки косвенно подтверждают прободное отверстие, заметно смещение сердечной мышцы и легких, произошедшее в результате давления воздушной массой;
2. Рентгеноконтрастное вещество помогает дать достоверную и полную информацию о прободении и повреждении ближайших тканей. Серия снимков в нескольких проекциях дает возможность контролировать прохождение жидкости через дефектное отверстие в средостение. Для того чтобы смыть контраст со стенок после процедуры пациенту дают выпить несколько глотков тёплой воды.

Далее больной направляется в эндоскопический кабинет для выявления показаний к проведению эндоскопии. Доктор внимательно изучает записи в медицинской карте, сопоставляет их с жалобами, выясняет противопоказания, так как процедура не является безопасной. Информация нужна для выбора метода эндоскопии и анестезии, подходящей для больного. Человеку объясняется суть обследования и правила его проведения.

Для выяснения точной локализации и размера отверстия, и параллельно для осуществления хирургии применяют жесткий эндоскоп. Делается санация ложного отверстия в средостение, полость освобождается от остатков еды, гноя, контраста.

Компьютерная томография

Выявляет наличие газа и абсцессы средостения, место накопления воздуха, определяет уровень жидкости. Процедура помогает установить точное место разрыва, его ширину, длину, направленность свища, вид сообщения с другими структурами.

УЗИ-обследование

При помощи ультразвука исследуется плевральный и брюшной участок, внутренние органы. Метод дает возможность определить наличие жидкого компонента в полости плевры, брюшины, в пространстве под легкими или под диафрагмой.

Разрыв пищевода: последствия

Ведущая роль отводится хирургическому вмешательству, которое решает несколько задач. Перфоративный дефект устраняется с помощью ушивания разрыва с последующим наложением швов и герметизацией. В ходе операции решается вопрос для обеспечения энтерального питания – зонд выводится в стому через передний отдел брюшной стенки.

Облегчить состояние способны стимуляторы регенерации пищевода.

Полезное видео

Иногда образуется разрыв пищевода при рвоте. О восстановлении узла пищеварения можно узнать в этом видео.

Развитие патологии

Механизм возникновения разрыва пищевода, который имеет травматический характер, прост – под воздействием травмирующей силы нарушается целостность пищеводной стенки. Такие разрывы, как правило, обширные.

При спонтанных разрывах изменения в стенке пищевода могут прогрессировать на протяжении длительных лет. Такие повреждения могут быть ограниченными – при этом образуется сквозной дефект на ограниченном участке пищеводной стенки.

В зависимости от характеристик выделены следующие типы разрыва пищевода:

• по количеству – одиночные и множественные;
• по наличию осложнений – с ними или без них;
• по форме – линейные, с рваными краями;
• по степени – неполные (повреждаются только некоторые слои пищеводной стенки), полные (формируется сквозной дефект стенки пищевода);
• по размеру – от 0,7 см;
• по локализации – могут возникнуть в любом месте пищевода. Самой слабой локацией является наддиафрагмальный участок пищевода – на его повреждение приходится, по разным данным, около 70-80% спонтанных разрывов.

Эпидемиология

Спонтанные разрывы пищевода являются редко встречающимся заболеванием, они составляют 2—3 % от всех случаев повреждения пищевода. Среди всех пациентов специализированного отделения торакальной хирургии спонтанные разрывы пищевода выявляются у 0,25 %. Чаще всего они происходят у мужчин старше 50 лет. 40 % из числа больных злоупотребляли алкоголем. В медицинской литературе описаны единичные случаи спонтанного разрыва пищевода у новорождённых (I. Aaronson и соавт., 1975), но у детей старше одного года и подростков это заболевание практически не встречается.

Симптомы разрыва пищевода

Клиническая картина разрыва пищевода состоит из симптомов:

• местных;
• общих.

Основными местными признаками описываемой патологии являются:

• боли;
• нарушение глотания;
• повышенное выделение слюны.

Характеристики болей при разрыве пищевода будут следующими:

• по локализации – в области нарушения целостности пищевода. Это могут быть локации от места «соединения» пищевода с глоткой до его впадения в желудок;
• по распространению – наблюдается иррадиация в соседние области. При разрыве брюшной части органа пациенту может показаться, что у него болит весь живот;
• по характеру – режущие, выкручивающие;
• по выраженности – как правило, сильные, что связано не только с нарушением целостности пищеводной стенки и раздражением при этом нервных окончаний, но и с выходом содержимого пищевода в окружающие ткани;
• по возникновению – при травмировании появляются в момент возникновения повреждения, при нетравматическом разрыве могут некоторое время предшествовать ему. Боли усиливаются при любых активных действиях – кашле, сгибании, повороте головы и так далее.

Нарушение глотания наблюдается не только из-за того, что пища при прохождении по пищеводу «проваливается» в образовавшийся дефект – стенки органа судорожно сокращаются в ответ на травмирование, что приводит к его спазму.

Обратите внимание

Повышенное выделение слюны при разрыве пищевода имеет рефлекторный характер.

Нарушение общего состояния пациента возникает несколько позже, чем местная симптоматика. Как правило, оно связано с поступлением нестерильного содержимого пищевода в ткани. Симптомы будут такими:

• гипертермия – повышение температуры тела. Может достигать 37,8-38,7 градусов по Цельсию;
• учащение дыхания;
• учащение сердцебиения;
• выраженная общая слабость;
• недомогание;
• резкое снижение трудоспособности – физической и умственной.

Общая симптоматика при разрыве пищевода быстро прогрессирует, состояние пациента может ухудшаться буквально «на глазах».

Этиология и патогенез

Предрасполагающим фактором спонтанного разрыва пищевода могут являться изменения в мышечном слое стенки пищевода (лекарственный эзофагит, пептическая язва пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционные язвы у больных СПИДом), а непосредственной причиной — внезапное повышение давления внутри пищевода при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере в сочетании с отрицательным внутригрудным давлением, что встречается при следующих патологических состояниях:

• интенсивная рвота после обильного приёма пищи, жидкости и/или употребления алкоголя (давление в желудке при рвоте может повышаться до 200 мм рт. ст.), а также при расстройствах пищевого поведения, таких как булимия;
• многократная рвота на фоне расстройства функционирования рвотного центра на дне IV желудочка головного мозга;
• повышение внутрижелудочного, а затем внутрипищеводного давления при поднятии больших тяжестей, натуживании при дефекации, интенсивном кашле, родах, приступе эпилепсии.

Способствовать резкому повышению внутрипищеводного давления может сознательное желание предотвратить рвоту в общественном месте, например за столом на банкете («банкетный пищевод»).

Типичная локализация разрыва пищевода при синдроме Бурхаве (отмечена стрелкой) — левая стенка нижнегрудного отдела пищевода непосредственно над диафрагмой. Обозначения: 1 — грудной отдел пищевода, 2 — диафрагма, 3 — абдоминальный (брюшной) отдел пищевода, 4 — желудок

Диагностика

Диагноз разрыва пищевода ставят, опираясь на жалобы пациента, данные анамнеза (истории) патологии, результаты дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, реже лабораторных).

Из анамнеза выясняется следующее:

• болел ли ранее пациент какими-либо заболеваниями пищевода;
• если данное нарушение имеет травматический характер, то уточняются обстоятельства травмы.

При физикальном обследовании отмечается следующее:

• 
  при общем осмотре – общее состояние пациента средней степени тяжести либо тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, нередко с цианотическим (синюшным) оттенком, язык сниженной влажности, покрыт белым налетом. Врач отмечает поверхностное дыхание пострадавшего и появление пота;

• при местном осмотре – при разрыве пищевода в его шейной части отмечается распухание тканей – это эмфизема, под которой понимают проникновение воздуха (в данном случае – из пищевода) в ткани шеи. Если разрыв пищевода случился в брюшной части, то при осмотре может быть выявлено, что верхние отделы живота не принимают участия в акте дыхания;
• при пальпации (прощупывании) – отмечается болезненность в зоне поражения, при разрыве шейной части пищевода выявляется крепитация (хруст тканей), которая возникает из-за эмфиземы, при разрыве брюшной части пищевода определяется напряжение мышц живота в эпигастрии и болезненность там же. Если нарушено дыхание, то при ощупывании подтверждается наличие холодного пота;
• при перкуссии (постукивании) – в случае разрыва грудной части пищевода над легкими из-за пневмоторакса возникает перкуторный звук, словно стучат по коробке или другому полому предмету;
• при аускультации (прослушивании) – при разрыве грудной части пищевода выслушивается резко ослабленное дыхание, при разрыве брюшной части – ослабление перистальтических кишечных шумов.

Нарушаются показатели центральной гемодинамики – являются:

• тахикардия – учащение пульса;
• гипотония – снижение артериального давления.

Из инструментальных методов исследования в диагностике разрыва пищевода проводятся:

• рентгенографическое исследование органов грудной клетки – привлекается при подозрении на разрыв грудной части пищевода;
• обзорная рентгенография органов брюшной полости – ее проводят при подозрении на разрыв брюшной части пищевода;
• бронхоскопия – проводится с целью дифференциальной диагностики при подозрении на патологию бронхов;
• эзофагогастроскопия – наиболее информативный метод, при выполнении которого с помощью фиброскопа (разновидности эндоскопического оборудования) проводят осмотр пищевода изнутри, во время него выявляют повреждение пищеводной стенки;
• диагностическая лапароскопия – привлекается в спорных случаях предполагаемого разрыва брюшной части пищевода;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости – проводится с целью дифференциальной диагностики при повреждении брюшного отрезка пищевода.

Это базовый набор методов исследования. Могут потребоваться и другие методы, целесообразность привлечения которых зависит от того, целостность какого участка пищевода была нарушена.

Лабораторные методы мало информативны и назначаются конкретному пациенту по показаниям.

Дифференциальная диагностика

Разрыв пищевода относится к тем нарушениям, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с целым рядом очень разноплановых заболеваний и патологических состояний. Это обусловлено близостью пищевода к различным органам и тканям, которые входят до различных функциональных систем – в первую очередь, пищеварительной, сердечно-сосудистой и дыхательной.

Чаще всего дифференциальную диагностику описываемого нарушения проводят с такими патологиями, как:

• ишемическая болезнь сердца (ИБС) – кислородное голодание миокарда (сердечной мышцы), которое развивается из-за поражения коронарных артерий (сосудов, кровоснабжающих миокард);
• инфаркт миокарда – омертвение его участка, которое возникает из-за резко наступившего выраженного кислородного голодания;
• гнойный медиастинит – гнойно-воспалительное поражение средостения (комплекса органов, расположенных между легкими);
• расслаивающая аневризма аорты – нарушение строения стенки аорты, при котором кровь затекает между ее слоями;
• перфоративная язва желудка – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте развития язвы;
• панкреонекроз – омертвение паренхимы (рабочей ткани) поджелудочной железы, которое наступает при одномоментном одновременном приеме большого количества жирной пищи и спиртных напитков;
• тампонада сердца – выход большого количества крови в сердечную сумку с последующим сжиманием сердца;
• разрыв трахеи – нарушение целостности ее стенки;
• разрыв бронха – нарушение целостности бронхиальной стенки;
• спонтанный пневмоторакс – внезапный разрыв легочной ткани с выходом воздуха в плевральную полость.

Последствия разрыва пищевода

Последствия разрыва пищевода разделят на две группы:

• неинфекционные;
• инфекционные.

К неинфекционным осложнениям относятся:

• 
  кровотечение;

• гематома – скопление свернувшейся крови в мягких тканях шеи либо средостения;
• подкожная эмфизема – вздутие мягких тканей за счет воздуха, который попал в них через образовавшийся дефект пищевода;
• свищи – патологическое сообщение между пищеводом и другими структурами. Чаще всего такой свищ бывает «слепой» – он заканчивается в мягких тканях. Также нередко диагностируются бронхопищеводные свищи;
• пневмоторакс – поступление воздуха в плевральную полость;
• гемоторакс – наличие крови в плевральной полости.

Инфекционные осложнения – более численная группа последствий при разрыве пищевода. Чаще всего это:

• абсцесс – ограниченный гнойник;
• флегмона – разлитое гнойное поражение мягких тканей шеи либо средостения;
• гнойный медиастинит – гнойно-воспалительное поражение средостения;
• плеврит – воспалительный процесс в плевре (соединительнотканной пленке, один листок которой выстилает изнутри плевральную полость, а другой «укутывает» легкие;
• эмпиема плевры – гнойный процесс в листках плевры;
• перикардит – воспалительное поражение перикарда (сердечной сумки);
• перитонит – воспалительное поражение брюшины (соединительнотканной пленки, которой выстлана изнутри стенка живота и которая покрывает органы брюшной полости). Развивается при повреждении брюшной части пищевода;
• сепсис – генерализованное распространение инфекции с током крови и/или лимфы по всему организму с ее «оседанием» в различных органах и тканях и последующим возможным развитием вторичных гнойников;
• менингит – воспаление мозговых оболочек;
• энцефалит – воспалительное поражение тканей головного мозга;
• инфекционно-токсический шок – нарушение микроциркуляции в тканях под влиянием токсических веществ (в данном случае – токсинов инфекционного возбудителя).

Лечение разрыва пищевода

В большинстве случаев основным методом лечения является хирургический. С его привлечением стараются повременить, если имеется подозрение на неглубокий (неполный) разрыв пищевода, но он может трансформироваться в полный, поэтому в большинстве случаев операция неизбежна. Во время хирургического вмешательства проводят ревизию пищевода, установление локации с повреждением, восстановление целостности пищеводной стенки (ушивание дефекта). При массивном повреждении пищевода потребуется его пластика. Детали операции зависят от того, какая часть пищевода была повреждена.

Назначения в послеоперационном периоде следующие:

• парентеральное питание – пациенту внутривенно капельно вводят белковые, жировые и углеводные препараты, так как он не может принимать пищу на протяжении какого-то времени;
• обезболивающие средства;
• перевязки;
• антибактериальные препараты – для профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Профилактика

Мерами профилактики разрыва пищевода являются:

• избегание ситуаций, которые могут привести к внешнему травмированию пищевода;
• аккуратное, щадящее выполнение медицинских процедур на пищеводе – диагностических и лечебных;
• профилактика, диагностика и купирование заболеваний и патологических состояний пищевода, которые могут привести к ослаблению его стенки – новообразований, пролежней, эзофагита и так далее;
• предупреждение, выявление и лечение патологий со стороны других органов, которые также могут способствовать возникновению данного нарушения – бронхита, пневмонии и так далее;
• избегание натуживания.

Клиническая картина

Классическая картина синдрома Бурхаве характеризуется триадой Маклера:

• рвота съеденной пищей (у части пациентов в рвотных массах присутствует примесь крови);
• подкожная эмфизема в шейно-грудной области вследствие скопления воздуха в подкожной жировой клетчатке (у 15 %—30 % больных);
• сильная режущая боль в грудной клетке (реже в области живота), внезапно возникающая в момент приступа рвоты (может напоминать боль при язве желудка и двенадцатиперстной кишки), которая может иррадиировать в левое надплечье и левую поясничную область и нарастает при глотании.

В большинстве случаев синдром проявляется одышкой, явлениями шока (бледность, иногда цианоз, расширение зрачков, слабый пульс, профузный пот, похолодание конечностей, жажда, ощущение страха), абдоминальным болевым синдромом, чаще в эпигастрии. В первые часы после перфорации доминирует болевая симптоматика неопределённой локализации, у некоторых больных с явлениями «острого живота», позднее начинают преобладать признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.

В зависимости от клинико-анатомических особенностей некоторые авторы выделяют 2 варианта спонтанного разрыва пищевода: торакальный (обусловлен перфорацией грудного отдела пищевода, клинически проявляется пневмотораксом, пневмомедиастинумом, а позднее — гнойным медиастинитом и эмпиемой плевры) и абдоминальный (обусловлен разрывом брюшного отдела пищевода, имеет клиническую картину перитонита).

Довольно часто при синдроме Бурхаве допускаются диагностические ошибки: спонтанный разрыв пищевода из-за редкости этого хирургического заболевания, разнообразия клинических проявлений, часто симулирующих различную патологию со стороны других органов, и неосведомлённости большинства врачей принимают за другие заболевания, чаще всего за перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, реже — острый инфаркт миокарда, тромбоэмболию лёгочной артерии, расслаивающую аневризму аорты и острый панкреатит.

Прогноз

Прогноз при разрыве пищевода разный. Если у пациента возникли неосложненные формы данного нарушения, которые быстро купировали, то наступает полное выздоровление.

Прогноз ухудшается при таких обстоятельствах, как:

• позднее обращение в клинику;
• выжидательная тактика;
• развитие осложнений.

Смертность при разрывах пищевода достаточно высокая – по разным данным, из десяти пациентов умирает от двух до восьми, имеющих такой диагноз.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

1, всего, сегодня

(45 голос., средний: 4,62 из 5)

Похожие записи

• Дискинезия желчевыводящих путей – причины, симптомы, формы и методы лечения

• Привкус железа во рту: причины у женщин и мужчин