Симптомы и лечение варикозного расширения вен пищевода 1, 2, 3 степени

Лигирование вен пищевода — малоинвазивная эндоскопическая процедура, которая является важной составляющей комплексного лечения портальной гипертензии — повышения давления в воротной вене, по которой кровь от кишечника оттекает к печени. Лигирование вен пищевода помогает предотвратить кровотечение, которое может стать смертельным для пациента.

Наш эксперт в этой сфере:

Рябов Константин Юрьевич

Главный хирург, онколог, эндоскопист

Позвонить врачу

Расширение вен пищевода. МКБ I85.0 (I85.9)

Стенки вен пищевода – тонкие, легко растяжимые, поэтому повышение давления в них быстро приводит к дилатации, деформации и мешкообразному выбуханию части сосуда. Этому способствует и то, что вены пищевода окружает рыхлая, податливая соединительная ткань.

Анатомия венозной системы пищевода достаточно сложная. Кровь от этого органа оттекает к трем самым важным венам организма. Нарушение кровотока в любой из них может вызвать появление флебэктазий в пищеводе. Чаще всего флебэктазии возникают в нижних отделах трубчатого органа, в результате нарушений в системе v. рortae (портальной вены).

Различные заболевания печени (гепатиты, тромбоз, склероз, цирроз печени), приводят к тому, что кровоток замедляется и повышается давление в вене (портальная гипертензия). Отток венозной крови из внутренних органов, в том числе из пищевода, резко замедляется, в результате возникает застой в венозной системе.

Венозные сосуды пищевода, не приспособленные к такому объему крови и давлению, растягиваются, стенки их истончаются, просвет вен становится неравномерным, вены теряют эластичность, мешкообразно выбухают. Возникают варикозные узлы. Слизистая оболочка пищевода, над пораженными сосудами истончается, воспаляется. Все это создает условия для повреждения целостности венозной стенки и возникновения кровотечения – самого опасного осложнения ВРВП, ставящего под угрозу жизнь пациента.

Осложнения и прогноз

Самое тяжелое и опасное осложнение, к которому может привести патология пищеводных вен — это кровотечение. Оно приводит к быстрой и массивной кровопотере, геморрагическому шоку и, в конечном итоге, летальному исходу. В таком случае даже наличие рядом медицинских работников и специального оборудования не всегда может спасти жизнь пациента.

Если верить статистическим данным, у больных, перенесших геморрагию вследствие варикоза, в 75% случаев возникает рецидив за короткий промежуток времени (1-2 года).

Порядка 50% пациентов погибают от кровопотери. Более того. прогноз для жизни крайне неблагоприятный: даже если человеку удается контролировать вены пищеводного отдела ЖКТ, могут возникнуть осложнения со стороны печени.

Классификация ВРВП

Все флебэктазии пищевода делят на врожденные и приобретенные.

1. Врожденные флебэктазии пищевода – это редкая патология, сопровождающаяся многими другими тяжелыми отклонениями. Заболевание связывают с генетической предрасположенностью и нарушениями, возникающими во время беременности в момент закладки органов.
2. Приобретенные – это результат нарушения кровотока в крупных венах и, как следствие этого, флебэктазий в венах пищевода. Часто встречается варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени.

В зависимости от величины вариксов (варикозных узлов) и тяжести заболевания, различают четыре степени ВРВП.

Симптомы заболевания

На первой стадии заболевания нет выраженного дискомфорта, обычно его списывают на нарушение режима питания и его погрешности, или на симптомы имеющего заболевания ЖКТ.

Появляется изжога, легкое нарушение пищеварения, по поводу которого к врачу часто не обращаются. Когда стадия болезни переходит во вторую, появляются симптомы: отрыжка, изжога. Трудности с глотанием. Увеличение живота – асцит, скапливание жидкости в брюшной полости. Тяжесть и жжение в груди

Осложнения заболевания сопровождаются: нарушением глотательного рефлекса, кровотечением, рвотой с кровью, темным калом. При этом нужна неотложная помощь. Симптомы у всех разные, предполагается диагностика, тщательный анамнез, сбор всех необходимых анализов.

Обследование

Патанатомия предлагает изучение микропрепаратов, срезов тканей, их лабораторное изучение на выявление патогена. Макропрепарат показывает, как повреждены сосуды, изменена слизистая пищевода, эти данные нужны специалистам для проведения операций.

При подозрении на заболевание, пациенту назначаются анализы и медицинские манипуляции. При дифференциальной диагностике исключаются другие болезни, дающие похожую симптоматику. Качественные исследования способствуют успешной постановки диагноза. Они включают в себя:

• Общий анализ крови. Показывает количество содержащихся в крови лейкоцитов, тромбоцитов
• Биохимический анализ крови. Содержание холестерина, печеночных ферментов, уровень билирубина, количество белка, группа крови и резус.
• Эндоскопия. Самая детальная и надежная диагностика, это фиброэзофагоскопия. Внутренний осмотр стенок пищевода с помощью эндоскопа Процедура позволяет выяснить состояние вен, слизистой пищевода, причину кровотечения, выявляет признаки других заболеваний с похожими симптомами: рак, язву.
• Рентген. Используют контрастную рентгенографию. Для этого внутрь пациент применяет рентгеноконтрастное вещество сульфат бария. При заполнении пищевода, в снимке барий имеет белый свет, и хорошо подчеркивает все структуры пищевода. Хорошо просматриваются поврежденные сосуды, в виде овальных дефектах наполнения.
• Дуплексное сканирование сосудов. Это двойное ультразвуковое обследование, состоящие из B-режима и допплера. В современной медицине появился метод цветного допплеровского картирования. Цветом определяется направление и интенсивность потока крови. Применение этих двух методов позволяет исследовать анатомию сосудов и вен, узнать степень их расширения, увидеть наличие узлов и эктазий

Причины ВРВП

Причиной возникновения ВРВП является застой в эзофагальных венах и повышение давления в них. Главным фактором этого является нарушение кровотока, и повышение давления в одной из трех магистральных вен.

Наиболее часто возникают патологии в системе v. portae. Это связано с тем, что практически любое нарушение кровотока в системе этой вены, ведет к портальной гипертензии. Причем препятствие для кровотока может возникнуть на любом участке v. portae:

• нижние – это тромбоз селезеночной вены, врожденное сужение портальной вены;
• печеночные – цирроз печени, активные гепатиты, гепатоцеллюлярная карцинома, шистосомоз;
• верхние – констриктивный перикардит, правожелудочковая недостаточность.

При портальной гипертензии при начальных степенях развития ВРВП флебэктазии локализуются в дистальной части органа, и лишь по мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются вены желудка, и вены средней части пищевода.

ВРВП может сформироваться при сдавливании верхней полой веной (гипертрофированным органом, увеличенными лимфоузлами, опухолью). В этом случае варикозное расширение вен пищевода будет развиваться в верхней части органа.

В редких случаях ВРВП возникает в результате нарушений во всей системе кровообращения (тяжелые степени сердечной недостаточности). При этом нарушается кровообращение всех органов. В результате нарушения оттока крови из пищевода, наблюдается деформация вен по всей длине органа, хотя размеры узлов будут значительно меньше, чем при портальной гипертензии.

Расширение вен пищевода: симптомы

Длительное время патология никак себя не проявляет. Первым симптомом ВРВП часто становится кровотечение. Иногда геморрагическим проявлениям предшествуют неприятные ощущения в ретростернальной области (за грудиной). Чаще за несколько суток появляются симптомы эзофагита (отрыжка кислым, изжога, затруднения при проглатывании твердой пищи).

Чаще непосредственно геморрагии предшествует переедание, резкие физические усилия. Хотя иногда кровотечение возникает и во время сна.

Выраженность геморрагического синдрома может быть весьма различной, от незначительного кровотечения до массивной кровопотери, угрожающей жизни больного. Но даже незначительное, постоянно существующее кровотечение, может привести к тяжелым последствиям. Больных постоянно беспокоит:

• слабость;
• тошнота;
• рвота с прожилками крови;
• мелена.

Результатом этого является истощение, резкая потеря веса, железодефицитная анемия.

При массивной кровопотере, когда кровь из поврежденных сосудов вытекает струйно, состояние сразу же становится критическим, с быстро нарастающей симптоматикой:

• внезапно больной ощущает резкую слабость, сопровождающуюся полуобморочным или обморочным состоянием;
• выраженной потливостью;
• тошнотой, сменяющущейся рвотой большим количеством крови со сгустками;
• АД резко падает, появляется тахикардия, нередко сопровождающаяся различного рода аритмиями, больной теряет сознание.

Признаки ВРВ пищевода

Варикоз пищевода 1 степени, который может развиваться годами, не имеет явную симптоматику. Иногда больной может чувствовать изжогу, тяжесть в груди, отрыжку. Периодически пациент жалуется на дискомфорт при проглатывании пищи. Иногда ВРВП сопровождается венозным рисунком на передней стенке брюшной полости.

Справка! Первая симптоматика, как правило, появляется за несколько суток до начала кровотечения. Она заключается в значительной тяжести в области груди, ухудшении общего состояния больного. Иногда наблюдается асцит.

Сразу после разрыва вен у пациента появляются следующие симптомы варикоза пищевода:

1. Резкое снижение артериального давления.
2. Рвота с примесью крови.
3. Стул с примесью крови.
4. Тахикардия.
5. Слабое кровотечение сопровождается слабостью и симптомами анемии.

Диагностика

Диагностические мероприятия направлены на выявление причины, вызвавшей ВРВП, а также на определение стадии варикозного поражения, что определяет тактику лечения больного.

Обязательные диагностические мероприятия.

Лабораторные исследования:

• исследование периферической крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит);
• исследование венозной крови (сахар крови, билирубин и его фракции, АСТ и АЛТ, амилаза, креатинин, общий белок);
• коагулограмма.
• Ультразвуковое исследование печени
• рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода (позволяет определить характер расширения вен и варикозных узлов).
• фиброэзофагоскопия (основной метод диагностики, позволяющий определить, насколько изменены вены, присутствие повреждений и геморрагий, состояние венозных узлов).

Лечение

Если установлен диагноз ВРВП, то в зависимости от степени флебэктазий в органе сразу же назначается соответствующее лечение.

Основные принципы ведения больных с варикозным расширением вен пищевода:

• лечение заболевания, вызвавшего варикоз;
• как можно дольше задержать прогрессирование варикозного процесса;
• максимально затормозить возникновение геморрагических осложнений;
• быстро остановить начавшееся кровотечение и в возможной полной мере реабилитировать пострадавшего;
• использовать все средства, предотвращающие рецидив геморрагий.

Варикозное расширение вен пищевода I степени

Клинических проявлений, предполагающих варикоз вен пищевода на этом этапе заболевания нет. Вены расширены незначительно, просвет их свободен. Узлы только начинают образоваться, их может быть 1-2. Единственным методом, позволяющим выявить заболевание на этом этапе, является эзофагоскопия.

На этой стадии основным методом является консервативное лечение, курирует больного гастроэнтеролог, терапия в основном направлена на лечение заболевания, вызвавшего ВРВП. Кроме того больному назначают:

• диетотерапию со строгим соблюдением режима питания;
• разрабатывают режим труда и отдыха с исключением тяжелых физических нагрузок;
• предупреждают о необходимости исключить вредные привычки;
• профилактику эзофагита: антациды (гевискон, фосфалюгель), ИПП (омепразол, рабепразол), ИГР (фамотидин, низатидин), прокинетики (домеперидол, итоприд).

Варикозное расширение вен пищевода 2 степени

При второй степени патологии вены расширены и извиты, однако просвет их свободен. Слизистая изменена незначительно, либо вовсе интактна (не затрагивается). На этой стадии, заболевание можно обнаружить не только с помощью эндоскопии, но и рентгенографии с контрастированием пищевода. Клинические проявления определяются, в основном, клиникой эзофагита:

• отрыжка с горьким или кислым послевкусием, изжога;
• неприятные ощущения в ретростернальной области;
• в различной степени выраженные симптомы дисфагии.

Кровотечений при 2 степени ВРВП не бывает.

Больному на этой стадии заболевания обычно назначают:

• препараты, повышающие рН желудочного сока;
• гемостатические препараты;
• витаминные комплексы, содержащие рутин и токоферол для укрепления сосудистой стенки;
• железосодержащие и сосудосуживающие препараты.

Варикозное расширение вен пищевода 3 степени

При этой стадии флебэктазии вены изменены, змеевидной формы, просвет их сужен, тонус стенок венозных сосудов снижен, отчетливо видны множественные узлы, определяются ангиоэктазии. Слизистая изменена, целостность нарушена, на поверхности появляются множественные очаги воспаления, эрозии. Желудочно-пищеводный рефлюкс выражен. При 3 степени ВРВП риск возникновения кровотечения очень высок. Геморрагию могут вызвать самые разные причины:

• поднятие тяжестей;
• натуживание;
• лихорадочные состояния;
• внезапный подъем АД.

Главная цель медикаментозного лечения – не допустить развития кровотечений при помощи:

• медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита (диета, антациды, ИПП, ИГР, витамины);
• переливания плазмы, эритроцитарной массы, крови;
• введения сосудосуживающих препаратов.

Если кровотечение началось, необходимо как можно скорее его остановить и провести восстановительную терапию:

• тампонада кровоточащих вен пищевода с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, чаще используемая при массивных кровотечениях, раздутые баллоны прижимают кровоточащий сосуд, в результате кровотечение останавливается;
• лигирование варикозных вен пищевода – это перевязка кровоточащих вен (иногда выполняется электрокоагуляция кровоточащих сосудов);
• восстановление ОЦК, больным сразу же назначают переливание кровезаменителей, а в случае необходимости – крови;
• принимаются меры, чтобы не допустить инфицирования поврежденной слизистой и сосудов.

После того как кровотечение остановлено и показатели гемодинамики стали стабильными, для профилактики рецидивов назначают оперативное лечение.

Существует множество способов оперативного лечения варикозного расширения вен пищевода:

• наложение анастомозов для снижения давления в пораженном сосуде;
• протезирование венозных сосудов;
• прошивание и удаление пораженных вен пищевода.

Для каждого больного индивидуально подбирается способ хирургического лечения и объем операции.

Остановка массивного кровотечения, а тем более профилактика повторных кровотечений – очень нелегкая задача. Все усложняется, если причиной ВРВП является цирроз печени – тяжелое, постоянно прогрессирующее заболевание. Приостановить его прогрессирование при современном уровне медицинских знаний невозможно, а значит невозможно снизить уровень постоянно прогрессирующей портальной гипертензии. Даже такой радикальный метод как пересадка печени, далеко не всегда приводит к желаемым результатам. А с прогрессированием портальной гипертензии, прогрессирует варикоз, именно поэтому больные циррозом печени часто умирают от кровотечения из пищевода.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия при варикозе пищевода в первую очередь направлена на укрепление сосудов и снижении на них нагрузки. Пациенту могут быть назначены препараты для устранения кислотности в желудке, витаминные комплексы и препараты для лечения основного заболевания. Очень важно следить за артериальным давлением, ведь резкие скачки могут вызвать серьезное кровотечение. Список медикаментов для каждого пациента составляется индивидуально, с учетом тяжести заболевания, наличия сопутствующих болезней и возраста пациента.

Прогноз ВРВП при циррозе печени

Прогноз при ВРВП очень серьезный, однако, если заболевание выявлено на ранних стадиях (I стадия, а в ряде случаев и II стадия), то появляется возможность не только продлить жизнь пациента, но, при условии соблюдения больным всех врачебных рекомендаций и правильном лечении, длительно сохранить трудоспособность. В случае, когда патология выявлена на III-IV стадиях, прогноз неутешительный, особенно в случаях, когда начались геморрагические осложнения. Главная причина этого состоит в том, что заболевания, вызывающие ВРВП, особенно печеночная патология, в настоящее время лечатся плохо, а значит, варикозное расширение вен пищевода все время будет прогрессировать.

Полезные советы

Если после диагностики врач выявил патологию 1 степени, то первоначально можно попробовать устранить варикоз профилактическими мерами. Это позволит избежать кровотечения. Питание, двигательная активность, нормализация психоэмоционального состояния – все меры предпринимаются комплексно.

Самый оптимальный вариант – регулярно проходить обследование, особенно при болезнях печени, сердца и сосудов. Следующие рекомендации должен иметь в виду человек с риском варикоза пищевода:

• не переутомляться физически сверх меры;
• исключить из меню вредные продукты, питаться согласно назначенной врачом диете;
• принимать препараты, сужающие сосуды.

Рекомендуется разделить дневной объем пищи на 4-6 подходов, питаться небольшими порциями. За 3 часа до сна нужно закончить с перекусами. Сильно горячая пища способна повредить пищевод, поэтому нужно выбирать блюда комфортной температуры. Желательно, чтобы способ приготовления исключал жарку, предпочтительна готовка на пару. Жирные и острые блюда стоит исключить, о полезной пище и лечебной диете можно узнать из другой статьи во всех подробностях.

Своевременная диагностика варикоза позволит начать лечение на ранних стадиях, устранить патологию и предотвратить серьезные осложнения.