Болезнь Уиппла: что это такое, причины, симптомы и лечение

Болезнь Уиппла – редкая хроническая мультисистемная патология инфекционного происхождения. Чаще всего с ней сталкиваются врачи общей практики (терапевты) и гастроэнтерологи, ведь наиболее распространенным поводом для первичного обращения к специалисту становятся признаки поражения суставов и желудочно-кишечного тракта.

Ранее болезнь Уиппла в 100% случаев была летальной, но в настоящее время она имеет благоприятный прогноз. Адекватно подобранные схемы антибиотикотерапии позволяют не только сохранять пациентам жизнь, но и значительно улучшать ее качество даже на выраженных стадиях заболевания.

Историческая справка

Болезнь Уиппла — заболевание бактериальной природы, которое передается фекально-оральным путем.
Болезнь Уиппла была выделена как самостоятельная патология не так давно, она носит название по фамилии впервые описавшего ее английского патологоанатома Джорджа Х. Уиппла (George Hoit Whipple). В 1907 году он опубликовал статью с посмертным паталогоанатомическим разбором одного клинического случая госпиталя Дж. Гопкинса.

Д. Уиппл обнаружил комплекс необычных изменений в органах 36-летнего пациента, который в течение 5 лет до смерти страдал от лихорадки, увеличения лимфоузлов, упорного кашля, хронической диареи и прогрессирующей потери веса. У него были выявлены:

признаки поражения всех серозных оболочек (полисерозит);
значительное множественное увеличение лимфатических узлов в брюшной полости;
нетипичное отложение липидов в стенке кишечника и лимфоидной ткани;
значительное увеличение количества макрофагальных клеток и появление в них пенистых структур с аргирофильными палочкообразными включениями.

Уиппл назвал выявленное заболевание интестинальной липодистрофией и предположил, что она носит инфекционный характер. Но этиология этой патологии достоверно была выявлена лишь во второй половине XX века, причем уже после получения положительных результатов от антибиотикотерапии.

В настоящее время по МКБ-10 болезнь Уиппла относится к классу болезней органов пищеварения и кодируется шифром К 90.8, при необходимости используются также дополнительные коды для обозначения развившихся внекишечных проявлений. На данный момент подтверждено чуть более 1000 случаев, а всего в медицинской литературе описано около 2000 наблюдений пациентов с симптомами болезни Уиппла.

Этиология

Уиппл описал характерные изменения в лимфатических узлах и стенке кишечника и выделил болезнь как отдельную нозологическую единицу, но однозначно доказать ее бактериальную этиологию он не мог, хотя и указал на наличие в тканях тонкого кишечника схожих со спирохетами микроорганизмов. Уиппл ошибочно счел, что причина заболевания – нарушение метаболизма липидов.

В 1949 году при биопсии лимфатических узлов были выявлены так называемые PAS-позитивные макрофаги, включения в пенистой цитоплазме которых сходны с продуктами распада бактериальных клеток. Бактериальную природу болезни подтверждали также благоприятные результаты массивной антибактериальной терапии. Несколько исследователей обнаруживали палочкообразные бактериальные включения в макрофагах, но не могли их верифицировать.

Возбудитель был определен значительно позже, в самом конце XX века, с помощью полимеразно-цепной реакции. Им оказалась грамположительная бактерия, родственная одному из семейств актиномицетов. Ее назвали Tropheryma whipplei (T. whipplei или TW), что происходит от греч. слов trophe – питание, eryma – барьер.

Tropheryma whipplei имеет продолговатую форму и 3х-слойную клеточную стенку, размером она примерно 0,2х2,0 мкм (иногда до 3,0 мкм). Небольшой геном этой бактерии расположен в единственной кольцевой хромосоме, а ее поверхностные антигены сходны с тканевыми антигенами человека и потому не провоцируют выраженную иммунную реакцию. Это является важным моментом патогенеза заболевания.

2.Причины

Период научных дискуссий относительно природы болезни Уиппла затянулся на многие десятилетия. Долгое время доминировала метаболическая гипотеза, согласно которой заболевание представляет собой один из вариантов нарушения липидного (жирового) обмена. Однако позже были подтверждены следы иммунной реакции на неизвестный патоген (1949), а затем, в 1991-1992 годах, двумя независимыми исследователями (Р.Уилсон, Д.Рилман) методом полимеразной цепной реакции была идентифицирована грамположительная актинобактерия, первоначально названная, – опять же, в честь Джорджа Уиппла, – Tropheryma whippelii. В 2001 году это название, по сей день употребляемое в абсолютном большинстве отечественных публикаций, было признано орфографически некорректным и изменено на Tropheryma whipplei.

Таким образом, болезнь Уиппла является инфекционным заболеванием. Болезнетворная активность возбудителя обнаруживается не только в кишечнике, но и во многих других органах и тканях, например, в лимфатической системе, суставах и т.д.

Следует заметить, что патогенез до сих пор остается не вполне ясным. Исследователи обращают внимание на соотношение полов (см. выше), характерное для многих наследственных заболеваний, и продолжают поиск генетических аберраций, возможно, ответственных за «пробой» иммунной системы в отношении Tropheryma whipplei.

Посетите нашу страницу Гастроэнтерология

Эпидемиология

Tropheryma whipplei – повсеместно встречающаяся бактерия, но все же наибольшее число заболевших принадлежит к населению Северной Америки и Центральной Европы. При этом патогенными для человека являются лишь некоторые штаммы, да их попадание в организм далеко не всегда приводит к развитию заболевания. Tropheryma whipplei нередко высевается из фекалий абсолютно здоровых людей.

Распространенность болезни Уиппла составляет примерно 0,5–1 случай на 1 млн населения. В настоящий момент в мире официально зарегистрировано (и подтверждено) всего около 1000 эпизодов. 80% заболевших были мужчинами 40-50 лет. В то же время предполагают, что в популяции существует определенное количество здоровых носителей, причем многие из них, скорее всего, были инфицированы еще в детском возрасте. Но нормальная иммунная реакция «хозяин-инфекция» в их организмах не дает возбудителю возможности для активного размножения и распространения.

Болезнь Уиппла: «мужская» болезнь с трудным диагнозом

Сегодня расскажу про редкое инфекционное заболевание, при котором 90% заболевших составляют мужчины. Оно поражает весь организм, но диагноз поставить сложно. Болезнь Уиппла диагностируется в среднем только через 5-6 лет после появления первых симптомов. Без лечения летальность приближается к 100%.

В мире описано 2 000 случаев болезни Уиппла (Whipple’s disease), в основном у представителей белой расы. 80% заболевших — мужчины в возрасте 40-50 лет. Женщины болеют редко (только 10% всех заболевших). Болезнь впервые описана в 1907 г. американским врачом-патологоанатомом по имени George Whipple, который наблюдал и потом вскрывал пациента с лихорадкой, болями в суставах, упорным кашлем, поносами и прогрессирующим похудением.

Возбудитель был выделен только в 1991 году. Это бактерия Tropheryma whipplei (ее современное название, старое — Tropheryma whippelii). Читается [троферИма уИппла]. Tropheryma whipplei живет в естественной загрязненной среде, ее можно «подхватить» при купании в озерах, в которые сбрасывались сточные воды. В местах естественного обитания бактерии заражены 60-70% образцов земли и воды. Чаще болеют фермеры или люди, контактирующие с землей и животными. Однако болезнь Уиппла развивается только при определенных нарушениях в клеточном и гуморальном иммунитете, когда ответственные клетки иммунной системы (макрофаги) не способны до конца уничтожить (расщепить) бактерию, которая продолжает размножаться внутри них. Бактерии накапливаются внутри макрофагов в виде включений в цитоплазме. Известны семейные случаи болезни Уиппла, при этом не зарегистрировано ни одного случая передачи возбудителя от человека к человеку.

Любопытнее всего то, что, несмотря на явные отклонения в работе иммунной системы, частота возникновения других инфекций НЕ превышает таковую среди остальной части населения (за исключением только лямблиоза). Вероятнее всего, причина болезни Уиппла — в редких мутациях какого-то гена, влияющего на иммунный ответ.

Бактерию Tropheryma whipplei обнаруживали у 4% больных с патологией желудочно-кишечного тракта и у 1% здоровых людей. Ориентировочная заболеваемость составляет 0,5-1 случай на миллион населения.

Заражение происходит фекально-оральным путем. Из тонкого кишечника бактерия Tropheryma whipplei проникает в брыжеечные лимфоузлы и в синовиальную оболочку суставов. Нарушается циркуляция лимфатической жидкости в организме. В дальнейшем бактерия распространяется дальше по организму с поражением сердца, легких, головного мозга и глаз. Таким образом, болезнь Уиппла — это системное заболевание (поражение нескольких органов и систем организма).

Симптомы болезни Уиппла

Выделяют 3 фазы заболевания.

ПЕРВАЯ ФАЗА длится около 5 лет. Пациента беспокоят только лихорадка (повышение температуры тела) и мигрирующие боли в крупных и мелких суставах (возможна припухлость, но суставы редко деформируются). Боли в суставах длятся от нескольких часов до нескольких дней, потом полностью проходят и повторяются с разным интервалом. Чаще поражаются коленные, лучезапястные и голеностопные суставы. Ревматоидный фактор не выявляется (отрицательный). Если по поводу артритов больной получает иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды, цитостатики и др. подавляющие иммунитет препараты), то первая фаза болезни Уиппла значительно укорачивается.

Реже бывает отсутствие аппетита и кашель.

Признаки инфекции Tropheryma whipplei:

у 50% больных — увеличение лимфоузлов по всему организму (лимфоузлы увеличенные, подвижные, безболезненные),
у 45% — повышение температуры тела (ознобы с последующим сильным потоотделением).

ВТОРАЯ ФАЗА болезни Уиппла длится 10-20 лет, для нее характерны нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике, постоянная потеря массы тела и выраженное нарушение обмена веществ (ломкость ногтей, выпадение волос, ночная слепота, гиперпигментация кожи на открытых участках тела и многое другое).

У 75% больных наблюдается диарея. У 40% пациентов бывает до 5-15 раз в сутки. Стул обильный, светлый, пенистый или мазевидный, зловонный. У 50% бывают приступообразные боли в животе (чаще в районе пупка), обычно после еды. Нередко наблюдается стеаторея (жирный, мажущий кал) из-за неусвоения жиров.

Из-за поражения кишечника развивается синдром мальабсорбции (плохого всасывания), по причине которого почти у всех пациентов происходит прогрессирующая потеря массы тела, а также наблюдается дефицит многих витаминов, микроэлементов и солей. Дефицит витаминов и минералов дополнительно усложняет и делает разнообразнее клиническую картину. У 25% через 1-2 года после начала диарея появляются отеки (на голенях, в брюшной или плевральной полости).

Только в редких случаях болезни Уиппла поражение внутренних органов (сердца, мозга, периферических суставов и позвоночника, глаз) может протекать без клинических проявлений со стороны кишечника.

ТРЕТЬЯ ФАЗА длится около 5 лет и без лечения завершается летальным исходом. Возникают симптомы со стороны сердца, органов дыхания, центральной нервной системы и др., пациент умирает от этих осложнений и истощения.

Поражение других органов:

у 50% пациентов — непродуктивный (сухой) кашель (без выделения мокроты) из-за сдавления трахеи лимфоузлами и боль в грудной клетке;
У 70% пациентов через несколько лет после начала диареи артериальное давление снижается ниже 110/60 мм рт. ст.;
у 40% — эндокардит (поражение внутренней выстилки сердца);
поражение глаз (воспаление и нарушение мышечного тонуса). У 20% больных с поражением ЦНС (центральной нервной системы) бывают маятникообразные непроизвольные движения глаз с синхронным сокращением жевательных мышц (см. видео). Несмотря на редкую встречаемость, такие движения считаются патогномоничными (специфичными) для болезни Уиппла, т.е. по ним можно смело ставить предварительный диагноз.

Непроизвольные движения глаз и жевательных мышц встречаются редко, но считаются специфичными для болезни Уиппла
Поражение нервной системы бывает первым проявлением болезни Уиппла у 10-15% больных. Характерны:

у 50% — психические расстройства: депрессия, тревожность, психозы;
у 50% — деменция (приобретенное слабоумие);
у 25% — судороги. Также бывают судорожные подергивания жевательных и глазных мышц, которые считаются специфичными для болезни Уиппла;
у 25% — поражение мозжечка (мозжечковая атаксия): неустойчивость в позе Ромберга (стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками), а передвижение неуверенное, широко расставляя ноги, при этом больного «бросает» из стороны в сторону;
поражение гипоталамуса (жажда, повышенный аппетит, снижение либидо, отсутствие менструаций, бессонница и др.).

Поза Ромберга

Мозжечковая атаксия встречается при разных заболеваниях

Читайте также: Кровь из заднего прохода

Диагностика болезни Уиппла

Болезнь Уиппла можно заподозрить по болям в суставах и увеличению лимфоузлов по всему организму в течение около 5 лет, после чего возникают обильные поносы и прогрессирующая потеря массы тела. Если же первым проявлением становится поражение центральной нервной системы, поставить диагноз еще сложнее.

В анализах крови ничего особенного: повышенное СОЭ, лейкоциты и тромбоциты, низкий гемоглобин.

Во время ФГДС (фиброгастродуоденоскопии) берут биопсию слизистой оболочки тонкой кишки в нескольких местах и на биоптате проводят ШИК-реакцию на углеводы с гликолевыми группами (от слов Шифф-йодная кислота, англ. PAS-reaction, от слов periodic acid–Schiff). При болезни Уиппла и некоторых других заболеваниях PAS-реакция положительна: исследуемая ткань окрашивается в красный цвет.

С помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции) выявляют ДНК бактерии Tropheryma whipplei. Все большее распространение получает определение ДНК бактерии в кале с помощью ПЦР, при этом не требуется выполнять ФГДС. Но в литературе описаны случаи случаи болезни Уиппла с отрицательным результатом ПЦР (бактерия не выявлена) и наоборот — положительные результаты ПЦР у здоровых людей (потому что эта бактерия довольно распространена в почве и воде).

Определение уровня антител к антигенам Tropheryma whipplei не используется, потому что такие антитела часто встречаются у здоровых людей.

Прогноз болезни Уиппла без лечения:

в 100% случаев исход летальный,
после появления болей в суставах 5 лет проживут 80%,
после появления диареи 5 лет проживут лишь 20%.

Лечение болезни Уиппла

Главные принципы лечения:

борьба с диареей и восполнение дефицита массы тела и питательных веществ;
прием внутрь бисептола (ко-тримоксазола) 2 раза в день не менее 1 года. Если у больного есть поражение нервной системы, то начинают с 2-недельного курса антибиотиков (на выбор бензилпенициллин, цефтриаксон, меропенем, стрептомицин, хлорамфеникол), а потом переходят на бисептол.

При правильном лечении:

к концу первой недели исчезает диарея, нормализуется температура тела;
к концу первого месяца полностью проходят боли и припухлость в суставах, значительно улучшается самочувствие, масса тела увеличивается. Медленнее всего нормализуются нарушения в нервной системе.

Эффективность лечения обычно контролируют по результату ПЦР биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки на Tropheryma whippelii (должны быть отрицательными). У 30-40% возникают рецидивы, в том числе через несколько месяцев и даже лет после отмены лечения. В таких случаях антибактериальное лечение требуется продолжить еще в течение 1-2 лет.

Патогенез. Роль иммунных нарушений

Заражение человека происходит фекально-оральным путем. Возбудителю для проникновения через стенки желудочно-кишечного тракта не требуется наличия дефектов слизистой оболочки. Скорее всего, входными воротами становятся ткани тонкого кишечника, здесь отмечаются наиболее выраженные изменения. При этом энтероциты (клетки слизистой оболочки кишки) первично не поражаются, основные нарушения возникают в толще тканей и в регионарных брызжеечных (мезентериальных) лимфатических узлах.

Tropheryma whipplei для размножения и распространения требуются особые клетки иммунной системы – макрофаги. Именно нарушение их функционирования и являются ключевым моментом патогенеза при болезни Уиппла.

В норме макрофаги захватывают проникающие в организм чужеродные клетки, окружая их выростами и затем как бы погружая в свою цитоплазму. Этот процесс напоминает питание амебы и называется фагоцитозом. В результате болезнетворные микроорганизмы оказываются в пузырьке внутри цитоплазмы макрофага, где они под действием ферментов гибнут и расщепляются. Но с Tropheryma whipplei этот защитный механизм не срабатывает.

Предполагают, что предпосылкой для развития болезни Уиппла являются определенные иммунные нарушения, которые изначально имеются у заразившегося человека. Такой дефект очень специфичен и не приводит к повышению риска развития других инфекций. Он дополняются другими расстройствами иммунитета, возникающими после внедрения T. whipplei.

Макрофаги при болезни Уиппла сохраняют способность фагоцитировать возбудителя, но им не удается после этого лизировать (растворить) их. Поэтому Tropheryma whipplei получает возможность не только сохранять жизнеспособность в цитоплазме этих иммунных клеток, но и активно размножаться. Фактически макрофаги становятся вместилищем и транспортировщиком для бактерий, создавая условия для их диссеминации (диффузного распространения) по всему организму.
Изменение соотношения между регулирующими субпопуляциями CD4 и CD8 Т-лимфоцитов.
Снижение способности макрофагов и некоторых других иммунных клеток продуцировать специфические антитела, что объясняется нарушением распознавания поверхностных антигенов Tropheryma whipplei.
Активация выработки интерлейкина-16 (ИЛ-16), который снижает продуктивность макрофагального лизиса и одновременно способствует усиленной репликации генома возбудителя. Чем больше концентрация этого цитокина в крови, тем выше активность болезни.

Все эти иммунологические нарушения способствуют генерализации инфекции при болезни Уиппла. Поэтому-то симптомы носят хронический, прогрессирующий и мультисистемный характер.

Причины

В настоящее время подтверждена микробная этиология болезни Уиппла, а именно грибковая. Манифестация и дальнейшее прогрессирование заболевания обусловлены действием и размножением грамположительных актиномицетов (по латыни Tropheryna whippelii).

Этот микробный организм находится на предметах окружающей среды, поэтому избежать инфицирования практически невозможно.

С другой стороны, далеко не каждый человек, в организм которого проник этот актиномицет, заболевает болезнью Уиппла. Необходимы глубокие изменения иммунной системы, которые являются основой для повреждающего действия микробного фактора.
Среди факторов, указывающих на более высокий риск развития болезни Уиппла, выделяют:

случаи аутоиммунных заболеваний среди прямых родственников;
генные аберрации и хромосомные аномалии;
врожденный или приобретенный иммунодефицит;
мужской пол.

Возможно, существуют определенные генетические маркеры, указывающие на высокий риск развития болезни Уиппла, но пока эта информация не имеет подтверждения.

Механизм развития основных симптомов

Обязательным признаком болезни Уиппла является поражение стенок тонкого кишечника. Они инфильтрируются множественными скоплениями крупных неправильно функционирующих макрофагов, что значительно ухудшает лимфоотток от кишечных ворсинок и процесс усвоения жиров. В результате развиваются нарушения всасывания всех питательных веществ (синдром панмальабсорбции) с соответствующей кишечной симптоматикой, а в тканях начинают оседать жировые включения. Пораженные участки кишки растягиваются и уплотняются, ворсинки в этих зонах укорачиваются и утолщаются.

Поглотившие бактерии макрофаги мигрируют по всему организму, преодолевают тканевые барьеры и формируют жиросодержащие инфильтраты в других органах. Оседая на серозных оболочках, они приводят к развитию серозитов и полиартрита. Причем в ряде случаев такая симптоматика носит рецидивирующе-прогрессирующий характер и предшествует типичным кишечным проявлениям болезни.

На определенном этапе заболевания пораженные макрофаги проникают и за гематоэнцефалический барьер. Возникающие при этом в головном мозге изменения включают:

Инфильтрация мозговой ткани вдоль сосудов различного калибра. Множественные разнокалиберные очаги поражения возникают и в белом, и в сером веществе.
Появление в коре и подкорковых структурах микроглиальных узелков с астроцитозом на периферии. Образующие их клетки содержат PAS-позитивные включения (как в цитоплазме макрофагов) или даже сами бактерии.
При нарастании процесса – вовлечение в процесс нейрональной сети. Отмечается демиелинизация нервных отростков, вакуолизация клеток и появление в их цитоплазме бактериалных включений. Прогрессивно уменьшается объем мозговой ткани, снижается продуктивность работы головного мозга.

Не исключено также появление микрокровоизлияний различной локализации, что усугубляет неврологическую симптоматику. Это объясняется закупоркой сосудов малого калибра в головном мозге эмболами сердечного (кардиогенного) происхождения.

Без лечения патологические изменения при болезни Уиппла неуклонно и достаточно быстро прогрессируют, смерть пациента наступает на фоне множественных критичных мозговых нарушений и полиорганной недостаточности.

Клиническая картина

На ранней стадии болезни у человека появляются боли в суставах, увеличиваются периферические лимфоузлы, а также развиваются симптомы общей интоксикации.
Продолжительность инкубационного периода на данный момент достоверно не известна. Болезнь Уиппла имеет 3 клинические стадии:

Начальная фаза, или стадия неспецифических проявлений. Характеризуется поражением суставов, периферических лимфатических узлов, суставов, кожи, мышц, общеинтоксикационными симптомами. Несмотря на обязательно возникающее поражение стенок пищеварительного тракта, болезнь Уиппла в подавляющем большинстве случаев дебютирует внекишечными проявлениями. Симптомы появляются и нарастают постепенно, их наличие нередко приписывают банальным инфекциям или имеющейся у пациента хронической патологии.
Развернутая или абдоминальная стадия, характеризующаяся в первую очередь развитием кишечных расстройств. При этом к уже имеющимся симптомам присоединяются нарушения всасывания с развитием синдрома мальабсорбции, боли в животе, хроническая диарея (обычно по типу стеатореи из-за избытка непереваренного жира в кале), метеоризм. Это приводит к нарастающим гиповитаминозам и анемии, способствует нарушениям водно-минерального обмена и в целом истощает заболевшего.
Стадия генерализации инфекции, с поражением многих органов. В процесс обычно вовлекаются сердечные клапаны, эндокард, плевра, легочная ткань, центральная нервная система (в первую очередь – головной мозг) и оболочки глазных яблок. Не исключено появление жировых инфильтратов и другой локализации. Симптоматика становится полиморфной, нарастающей. Состояние неуклонно утяжеляется, и без адекватного лечения болезнь Уиппла приводит к гибели заболевшего.

Общая продолжительность течения заболевания бывает различной. Суммарная длительность 1 и 2 стадий может достигать 20–25 лет. Неблагоприятный признак, свидетельствующий о существенном утяжелении и явной прогрессии заболевания – присоединение неврологических симптомов. После их появления диагностируют 3 стадию, продолжительность этого этапа без лечения обычно не превышает 5 лет.

В то же время иногда неврологические симптомы обнаруживаются еще до характерных кишечных расстройств. Это не служит критерием исключения при диагностике болезни Уиппла, но расценивается как прогностически неблагоприятный признак.

3.Симптомы и диагностика

Большинство авторов выделяют три стадии (фазы) в течении болезни Уиппла: внекишечную, кишечную и системную. Однако от появления продромальных признаков, – дисфункция того или иного органа вне ЖКТ (почки, кожа, глаза и т.д.), похудание, сниженное АД, суставные воспаления и т.д., – до классической кишечной симптоматики могут пройти годы, что крайне затрудняет диагностику.

В типичных случаях кишечная, развернутая стадия болезни Уиппла обусловлена синдромом мальабсорбции – нарушенным всасыванием и неполным усвоением питательных веществ в тонком кишечнике: хроническая диарея, стеаторея («жирный» кал), утрата массы тела, лихорадочные состояния, гиповитаминоз и прочие ассоциированные симптомы.

На третьей, мультисистемной стадии добавляется неврологическая, сердечнососудистая, полисерозитная симптоматика (при отсутствии этиопатогенетического лечения выраженная, прогрессирующая и в конечном счете фатальная).

Диагностика основана на тщательном изучении клиники и динамики состояния, однако необходимым и достаточным подтверждением является лишь гистологический анализ биоптата (характерные множественные отложения жиров). Болезнь Уиппла, особенно если такое подозрение возникает на ранних стадиях, следует доказательно дифференцировать с ревматоидным артритом, гипокортицизмом и т.д.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Неврологические проявления болезни Уиппла

Неврологическая симптоматика при болезни Уиппла достаточно полиморфна. Ее характер и выраженность зависят от локализации и размера образующихся в головном мозге инфильтратов и кровоизлияний, выраженности атрофических процессов.

Неврологические проявления болезни Уиппла включают:

Нарастающее интеллектуально-мнестическое (когнитивное) снижение, нередко достигающее степени деменции (слабоумия). Нарушения носят корково-подкорковый характер и необратимы даже после устранения инфекционного агента. Когнитивное снижение разной степени выраженности со временем развивается у 50% пациентов с болезнью Уиппла.
Гиперкинетический синдром, обычно в виде миоклоний. Чаще всего развивается окулофасциальная миоритмия – комбинация спонтанного маятникообразного конвергирующего (сходящегося) нистагма и ритмичных движений нижней челюсти, мягкого неба, губ, языка, век. Такие синхронные миоклонии глазных яблок и лицевой мускулатуры многими врачами рассматриваются как патогномоничный для болезни Уиппла симптом, хотя они и отмечаются примерно у 20% пациентов. В ритмичном гиперкинезе могут быть также задействованы мышцы шеи, различных отделов конечностей, туловища, в этом случае говорят о развитии скелетной миоритмии.
Супрануклеарная офтальмоплегия, диагностирующаяся примерно у 40–50% заболевших. Для нее характерно ограничение произвольного движения глазных яблок, преимущественно отмечается парез вертикального взора. При этом отсутствует двоение (диплопия) и косоглазие, сохранны рефлекторные сочетанные движения. Синдром офтальмоплегии связан с поражением нервных структур, которые отвечают за иннервацию глазодвигательных мышц и расположены выше ядер соответствующих черепно-мозговых нервов.
Судорожный синдром с развитием генерализованных или парциальных эпилептиформных припадков.
Гипоталамические нарушения. Могут отмечаться полидипсия (избыточное потребление воды), булимия (неконтролируемое поедание чрезмерного количества пищи), различные виды инсомнии (нарушения сна), сексуальные расстройства, аменорея у женщин. Клинические признаки поражения гипоталамической области отмечаются примерно в 30% случаев.
Мозжечковая атаксия. В различной степени выраженности имеется почти у ¼ пациентов с болезнью Уиппла.

Реже встречаются корковые нарушения зрения, гемипарезы, обусловленный миелопатией нижний спастический парапарез, гипокинезия.

В значительном проценте случаев отмечаются и психические расстройства, причем они могут возникать на разных этапах болезни Уиппла. Возможны тревожные и депрессивные состояния, психотические симптомы.

Возможные последствия и прогноз для жизни

Без применения длительной антимикробной терапии болезнь Уиппла у пациента с выраженной клинической симптоматикой заканчивалась смертью через 1-2 года. В настоящее время комплексная терапия позволяет достичь длительной ремиссии на 8-10 лет.

В продолжение темы обязательно читайте:

Причины вздутия живота и повышенного газообразования, методы лечения
Острый и хронический энтерит: причины, симптомы и методы лечения
Трещина прямой кишки: причины, симптомы и лечение патологии
Подробно о геморрое: причины, симптомы и методы лечения
Синдром раздраженного кишечника: симптомы и методы лечения
Рак прямой кишки: симптомы, стадии, лечение и прогноз для жизни
Подробно о раке кишечника: стадии, симптомы, лечение и прогноз
Синдром мальабсорбции: определение и рекомендации по лечению (диета, медикаменты)
Заболевания подвздошной кишки: симптомы и признаки болезни, лечение
Сигмоидит (воспаление сигмовидной кишки): симптомы и методы лечения

Диагностика

У половины лиц с болезнью Уиппла развиваются нарушения интеллекта вплоть до деменции.
Основной способ подтверждения болезни Уиппла – исследование биоптата тонкой кишки. При этом морфологически в тканях обнаруживаются:

Инфильтраты собственной пластинки слизистой оболочки кишечника, которые образованы ШИК (или PAS)-положительными крупными макрофагами с пенистой цитоплазмой и крупнозернистыми включениями.
Утолщение, укорочение и изменение формы ворсинок слизистой оболочки кишечника. Они становятся булавовидными, с избыточным содержанием лимфы и жировых включений.
Вне- и внутриклеточное накопление жира в слизистой оболочке тонкого кишечника.
Наличие палочковидных бактерий в межклеточном пространстве и внутри клеток, что выявляется преимущественно при электронной микроскопии биоптата.

Морфологическое исследование рекомендуется дополнять методом ПЦР, что позволяет достоверно верифицировать возбудителя. Для этого могут быть использован различный биологический материал: биоптаты кишки, почек, печени, лимфоузлов, образцы ликвора и синовиальной жидкости. ПЦР обладает высокой чувствительностью и специфичностью, позволяя диагностировать заболевание даже при сомнительных и ложноотрицательных результатах патоморфологического исследования.

Все остальные методы исследования дают лишь косвенные и неспецифичные данные. Поэтому общеклинические и биохимические анализы крови, копрограмма, инструментальные способы визуализации тканей не могут выступать как способ подтверждения или исключения болезни Уиппла.

Лечение

Болезнь Уиппла на любой стадии требует системной антибактериальной терапии, именно начало применения противомикробных средств в свое время позволило уменьшить летальность этой патологии. Назначаемые антибиотики должны обладать бактерицидным действием, хорошо проникать во все ткани, в суставную жидкость и в ликвор.

Согласно современным клиническим рекомендациям, лечение болезни Уиппла включает:

Стартовый период (первые 2 недели терапии), во время которого предпочтение отдается парентеральному введению антибактериальных препаратов. Могут использоваться цефтриаксон (2 г/сут) или меропенем (3 г/сут) или комбинация бензилпенициллина (12 млн ЕД/сут) со стрептомицином (1 г/сут).
Поддерживающее лечение (в течение последующего года, иногда до 2 лет). Чаще всего используют ко-тримоксазол, при появлении признаков резистентности пациента переводят на комбинацию доксициклина и гидроксихлорохина. А при наличии неврологических симптомов схему лечения дополняют приемом сульфадиазина до 4 мг/сут.

При необходимости к такому этиотропному лечению добавляют симптоматическое. Оно может быть направлено на коррекцию нарушений водно-солевого обмена и дефицита витаминов и базовых нутриентов, смягчение имеющихся симптомов. На начальных этапах лечения необходима диета.