ЯЗВА ТОЛСТОЙ КИШКИ: ПРИЧИНЫ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Причины возникновения

Причины возникновения язв толстого кишечника могут отличаться в разных его отделах.

Все этиологические факторы условно делятся на основные и второстепенные.

Основные причины

Основные причины, вызывающие язву толстого кишечника, связаны с механическим воздействием на слизистую оболочку или воспалительными процессами.

В их число входят:

1. Хронические запоры и травмирование слизистой оболочки каловыми камнями.
2. Механические травмы толстой и прямой кишки (в частности, при попытке освободить прямую кишку пальцами от каловых масс).
3. Выпадение (пролапс) прямой кишки или инвагинация вышележащих отделов толстого кишечника в нижние отделы.
4. Хронические воспалительные процессы в толстом кишечнике.

В результате пролапса развивается ишемия стенки толстой кишки и формируются одиночные или множественные язвы.

Второстепенные причины

Помимо механических травм, выявлены и другие возможные причины возникновения язвенных дефектов в толстом кишечнике:

• наследственная предрасположенность;
• лучевая терапия органов малого таза;
• хронические кишечные инфекции и, ранее перенесенные, тяжелые инфекционные заболевания;
• прием некоторых лекарственных препаратов – противовоспалительных, стероидных гормонов и других.

Реже причиной заболевания становятся аутоиммунные воспалительные процессы.

Факторы риска

Медиками выявлены негативные факторы, повышающие риск развития язвы толстого кишечника.

К их числу относятся:

• хронические интоксикации;
• вредные привычки и химические виды зависимости;
• неправильное питание, злоупотребление жирной, острой и соленой пищей;
• стрессы и депрессии.

Спровоцировать симптомы язвы толстой кишки у взрослых могут хронические заболевания почек и сердца, сопровождающиеся недостаточностью функций органов.

Клинические проявления язвы толстого кишечника

Язва толстого кишечника проявляется специфическими локальными симптомами и общими реакциями организма. Наибольшая выраженность клинических проявлений бывает в период обострения болезни. Кроме того, симптоматика зависит от стадии развития патологии.

Симптомы язвы толстого кишечника на ранних стадиях развития болезни

На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. По мере прогрессирования появляются симптомы язвы толстого кишечника, схожие с воспалительным процессом в кишечнике.

К ним относятся:

• боль в животе;
• вздутие кишечника (метеоризм);
• нарушение стула.

При поражении прямой кишки обычно возникает чувство неполного опорожнения кишечника.

Классификация

В практической медицине применяют несколько классификаций язвы толстой кишки, соответствующих разным критериям.

По скорости развития и течению дефект может быть:

• острым;
• хроническим рецидивирующим;
• хроническим без стадии ремиссии или непрерывным.

По количеству дефектов различают:

• одиночные (солитарные);
• множественные язвы.

По локализации выделяют:

• тотальное поражение толстого кишечника;
• левосторонние язвы;
• язвы дистального отдела, возникающие в сигмовидной или прямой кишке.

Кроме того, язвенные дефекты могут быть осложненными и неосложненными.

Кишечные проявления

Локальные симптомы язвы толстого кишечника вызваны непосредственно раздражением слизистой оболочки.

В их число входят нарушения перистальтики, болевой синдром, патологические выделения из прямой кишки.

Запоры, поносы

Характерный признак поражения толстого кишечника – неустойчивый характер стула с чередованием запоров и поносов. Чаще пациенты жалуются на запоры – отсутствие стула в течение нескольких дней. Стул при этом твердый. В тяжелых случаях образуются каловые камни и кишечная непроходимость.

После посещения туалета не приходит чувство опорожнения кишечника, больной испытывает дискомфорт. Поносы возникают в период обострения язвы. Стул бывает частый и скудный, с примесью крови или слизи.

Появление болей

Боли при язве кишечника чаще всего возникают в боковых областях живота или в районе заднего прохода. При поражении поперечной ободочной кишки дискомфорт может возникнуть над пупком или в подложечной области, имитируя симптоматику гастрита.

По характеру боль бывает:

• острой схваткообразной;
• режущей;
• тупой распирающей.

Симптомы обычно не связаны с приемом пищи, но могут усиливаться после употребления молока, круп или овощей. Боль уменьшается после посещения туалета, отхождения газов.

Выделение крови при дефекации

Частый симптом язвы толстого кишечника – кровянистые выделения в испражнениях. Чем ближе к анальному отверстию располагается язва, тем меньше изменена кровь в каловых массах.

При кровотечении из проксимальных отделов толстой кишки кровь изменяется под действием пищеварительных ферментов. Каловые массы принимают дегтеобразный вид, как при кровотечении из желудка или двенадцатиперстной кишки (мелена).

Свежая (алая) кровь появляется в стуле при язве прямой или сигмовидной кишки.

Внекишечные проявления

Внекишечные симптомы вызваны воздействием патологии на весь организм.

К ним относятся:

• Анемия, вызванная хронической кровопотерей.
• Симптомы общей интоксикации – слабость, недомогание, головная боль, тошнота.
• Астено-невротический синдром, вызванный хронической болью.

Пациенты нередко теряют в весе, плохо спят, становятся плаксивыми и раздражительными, что говорит о негативном действии язвы толстого кишечника на нервную систему.

Анемия

При язве толстого кишечника развивается гипохромная железодефицитная анемия. Она вызывается острой или хронической кровопотерей.

Признаками железодефицитной анемии являются:

• бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
• сухая кожа, ломкие волосы и ногти;
• повышенная утомляемость, слабость;
• частые головокружения и обмороки.

Характерным симптомом может быть нарушение вкусовых пристрастий – желание есть мел, зубную пасту и другие несъедобные вещества.

Опасные симптомы язвы толстого кишечника

Прогностически неблагоприятными считаются симптомы осложненной язвы.

В их число входят:

• примесь свежей крови в кале – признак кишечного кровотечения;
• острая (кинжальная) или разлитая боль в животе – признак прободения язвы и развития перитонита (воспаления брюшины);
• повышение температуры тела – признак воспалительного процесса.

Неблагоприятными считаются резкое снижение веса и появление симптомов интоксикации. Они указывают на возможное перерождении язвы в злокачественную опухоль (рак).

Осложнения и риски

Осложнения язвы толстой кишки представляют опасность для больного человека.

К ним относятся:

• кровотечение из пораженных сосудов кишечника;
• перфорация (прободение) – сквозной прорыв стенки кишки;
• токсическая дилатация (мегаколон) – толстая кишка перестает сокращаться, в ней скапливаются газы и каловые массы, что приводит к тяжелой интоксикации;
• малигнизация язвы – раковое перерождение;

При рубцовом сужении просвета кишечника часто развивается кишечная непроходимость.

Как определить язву толстого кишечника самостоятельно

Поставить точный диагноз самостоятельно больному не удастся. Однако, по характерным клиническим признакам, можно заподозрить поражение кишечника, чтобы вовремя обратиться к врачу и пройти обследование.

Симптомы, на которые нужно обратить внимание:

• боль в нижней части живота или в области копчика;
• отсутствие чувства опорожнения кишечника после посещения туалета;
• кровянистые выделения при дефекации.

Симптомы язвы схожи с другими, более серьезными заболеваниями, поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самолечением.

Прободная язва желудка

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка. Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика. В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии. Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности. Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).

Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).

Особенности диагностики

Диагностика заболевания начинается с расспроса и осмотра пациента, тщательного сбора анамнеза. На основании полученных данных врач ставит предварительный диагноз. Подтвердить его помогают лабораторные и инструментальные методы обследования.

Сбор данных и осмотр

Во время первого осмотра врач изучает жалобы пациента, уточняет их характер, время появления, связь с внешними факторами (нарушениями питания, стрессом, физической нагрузкой и пр.). Затем он уточняет семейный анамнез заболевания, соотносит социальное положение, образ и условия жизни пациента с возникновением симптоматики. Особое внимание уделяется заболеваниям пищеварительного тракта в семье пациента.

При осмотре выявляется сниженное питание и бледность кожных покровов. Пальпация (прощупывание) передней брюшной стенки определяет болезненность по ходу толстого кишечника или в нижней части живота. Пальцевое исследование прямой кишки информативно, если язва расположена в нижних отделах.

Лабораторные исследования

Лабораторные анализы крови отражают общие изменения в организме, вызванные язвой, а также специфические признаки патологии. В общем анализе крови снижены показатели гемоглобина. Чаще всего они вызваны кровопотерей.

При присоединении воспалительного процесса повышается СОЭ и количество лейкоцитов. Эти изменения неспецифичны для язвы кишечника и учитываются в комплексе с результатами других исследований.

Более точные сведения дает копрограмма – исследование кала. В образце биологического материала обнаруживаются примеси крови, слизи. Состояние эритроцитов, найденных в стуле, позволяет судить о высоте поражения. При кровотечении из прямой кишки, обнаруживаются следы свежей крови.

Если язва расположена в ободочной кишке, кровь более темная, напоминает анализ при желудочном кровотечении (дегтеобразный стул – мелена). Анализ кала обнаруживает яйца гельминтов и простейших, в случае заражения больного этими паразитами.

Исследование ценно для дифференциальной диагностики с амебиазом и другими заболеваниями со схожей клинической картиной.

Диагностические процедуры

Методы инструментальной диагностики позволяют выявить характер поражения кишечника и его точную локализацию.

Накануне обследования необходимо несколько дней придерживаться специальной диеты. Кишечник перед процедурой тщательно очищают.

Ирригоскопия

Это метод рентгенологического исследования толстого кишечника с использованием контрастного вещества. В прямую кишку пациента вводится сульфат бария, после чего выполняется снимок.

Метод оценивает:

1. Эластичность стенки кишечника, ширину просвета, возможные рубцовые сужения.
2. Рельеф слизистой оболочки. При этом удается выявить язвенные дефекты, их количество, площадь и точную локализацию.
3. Функциональное состояние толстой кишки.

Исследование противопоказано, если есть подозрение на перфорацию кишечной стенки.

Колоноскопия

Это наиболее информативный метод диагностики болезней толстого кишечника.

Для исследования используется специальное оборудование. Обследование проводится с введением, через задний проход в полость толстого кишечника, гибкого эндоскопа и миниатюрной камеры высокого разрешения. Изображение с высокой степенью увеличения выводится на монитор.

Колоноскопия:

• выявляет наличие язв;
• определяет их количество и локализацию;
• оценивает площадь поражения.

В ходе процедуры всегда берут образец ткани на биопсию. Это необходимо для оценки степени и качества изменений морфологии клеточного состава тканей, взятых с поверхности язвенного дефекта, и исключения малигнизации.

По индивидуальным показаниям процедуру проводят под наркозом.

Ректороманоскопия

Это эндоскопический метод исследования нижних отделов толстой кишки. В ходе процедуры используются как мягкие пластиковые, так и жесткие металлические ректороманоскопы.

Во время обследования врач:

• оценивает состояние стенки канала заднего прохода, прямой и сигмовидной кишок;
• выявляет наличие дефектов (язв, трещин, ран, геморроидальных узлов);
• определяет присутствие возможных новообразований (полипов, опухолей);
• исключает возможные инвагинации слизистой и внутреннее выпадение кишки.

Помимо визуального осмотра, проводится забор ткани из патологических очагов на биопсию. Кроме того, часто в ходе обследования проводят лечебные манипуляции – прижигание кровоточащего сосуда, удаление полипа и др.

Дифференциальный диагноз язвы толстого кишечника

Многие заболевания толстой кишки имеют схожие с язвой симптомы и диагностические признаки.

Для дифференциальной диагностики требуются дополнительные методы исследования.

Болезнь Крона

Хроническое воспалительное заболевание кишечника. Патологический процесс охватывает не только толстую, но и дистальные отделы тонкой кишки.

При эндоскопическом исследовании выявляются особенности, характерные для болезни Крона: язвы линейной формы, чередующиеся с очагами выбухания слизистой, – «синдром булыжной мостовой».

Неспецифический язвенный колит

Заболевание носит аутоиммунный наследственный характер. В анамнезе пациента обычно есть сведения о случаях заболеваний в семье.

Клинически обострение НЯК сопровождается признаками воспаления и интоксикации:

• повышением температуры;
• общим недомоганием;
• болью в суставах.

В анализе крови при неспецифическом язвенном колите обнаруживают признаки аутоиммунного воспаления – высокое содержание иммуноглобулинов класса G.

Ишемический колит

Патология развивается из-за нарушения кровоснабжения толстого кишечника, возникающего по разным причинам. В результате, из-за недостатка кислорода, на поверхности слизистой оболочки и в мышечном слое стенки кишки образуются очаги некроза (омертвения участков ткани).

Для заболевания характерен зрелый возраст пациентов – старше 40 лет. Чаще всего ишемический колит возникает как осложнение хронических болезней сердечно-сосудистой системы – атеросклероза, пороков сердца, аневризмы аорты, ИБС и пр.

Характерно острое начало и выраженный болевой синдром. Состояние, по жизненным показаниям, требует неотложной медицинской помощи, включающей комплексные меры на базе стационара.

Шигеллез

Это группа кишечных инфекционных заболеваний, имеющих общего возбудителя – бактерии рода Шигелла. Паразит поражает все отделы толстого кишечника.

Основные симптомы – диарея с примесью крови и слизи, признаки интоксикации. Для дифференциальной диагностики проводится бактериологическое исследование кала.

Амебиаз

Группа паразитарных заболеваний, вызванных простейшими одноклеточными. Наблюдаются кишечные и внекишечные формы. Характерны поражение печени и кожных покровов.

Установить точный диагноз позволяет исследование кала: при микроскопическом изучении биологического материала обнаруживаются паразиты. Серологический анализ крови определяет антитела к возбудителю.

Новообразования

Многие симптомы язвы толстого кишечника схожи с проявлениями доброкачественных или злокачественных опухолей.

Выявлять новообразования и дифференцировать их с язвой помогают рентгенологические и эндоскопические методы. Для определения характера опухоли проводится биопсия с гистологическим исследованием материалов.

Синдром раздражения кишечника

Это функциональное расстройство, которое характеризуется частыми эпизодами болей в животе, с изменением характера и частоты стула. Среди причин важное место занимают психосоциальные факторы – стрессы, депрессии, неврозы.

При проведении колоноскопии и ректороманоскопии структурных изменений слизистой оболочки, в большинстве случаев, не обнаруживается.

Геморрой

Заболевание представляет собой варикозное расширение вен геморроидального сплетения прямой кишки. Патологические изменения развиваются снаружи и/или внутри прямой кишки, а также заднепроходного канала.

Болезнь сопровождается острой болью, кровотечением в процессе и после дефекации. Провести дифференциальный диагноз позволят пальцевое исследование прямой кишки и эндоскопические методы. При геморрое определяются характерные узлы, имеющие багрово-синюшную окраску.

Лапароскопические оперативные вмешательства на желудке

Желудок по праву считается центральным звеном пищеварительной системы человека. Заболевания, первично поражающие желудок, впоследствии неизбежно влекут за собой нарушение функционирования всего желудочно-кишечного тракта. Современная гастроэнтерология на сегодняшний день обладает достаточным арсеналом средств и методов лечения большинства заболеваний желудка. Тем не менее, имеется целый ряд ситуаций, когда терапевтические способы воздействия оказываются уже не эффективными. Кроме того целая группа заболеваний, имеющая в своей основе развитие новообразований в желудке, очевидно уже изначально не предполагает терапевтических методов лечения. В этих случаях закономерно встает вопрос о проведении пациенту хирургического лечения.

Еще в недалеком прошлом операции на желудке повсеместно выполнялись из традиционного лапаротомного (открытого) доступа. В настоящее время все большее число клиник, как за рубежом, так и в России переходят на использование лапароскопических технологий в хирургии желудка. Принципиально объем оперативного вмешательства при использовании лапароскопических технологий не изменяется. При этом за счет минимальной травматичности лапароскопических вмешательств (в том числе – и отсутствия операционной раны) обеспечивается быстрая и гладкая послеоперационная реабилитация пациентов, отсутствуют косметические дефекты на передней брюшной стенке и опасность раневых осложнений, включая развитие послеоперационных грыж.

В Отделении абдоминальной хирургии ФГБУ «Клиническая больница №1 (Волынская)» УДП РФ при хирургическом лечении пациентов с патологией желудка используется целый ряд лапароскопических оперативных вмешательств:

— лапароскопическая фундопликация – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) / грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД);

— лапароскопическая продольная sleeve-резекция желудка – морбидное ожирение / метаболический синдром;

— лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка с регионарной лимфаденэктомией D2+ — рак желудка;

— лапароскопическая гастрэктомия с регионарной лимфаденэктомией D2+ — рак желудка;

— лапароскопическая парциальная резекция желудка – нейроэндокринные опухоли / стромальные опухоли;

— лапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки — язвенная болезнь желудка/ДПК, осложненная перфорацией.

Принципы лечения язвы толстого кишечника

Тактика терапии зависит от причины, тяжести течения заболевания и наличия осложнений.

Лечение язвы толстой кишки включает:

• хирургические методы;
• медикаментозные средства;
• тщательно подобранную диету.

Средства народной медицины можно использовать с разрешения лечащего врача и под его наблюдением.

Оперативное лечение

Показаниями к хирургическому лечению язвы толстого кишечника являются неэффективность консервативных методов и развитие осложнений – кровотечений, перфораций, инвагинаций и других.

Виды операций

Вид и методика хирургического вмешательства зависят от размера и локализации язвы, а также наличия осложнений.

Для устранения язвы проводят:

1. Эндоскопические операции – через анальное отверстие вводится гибкая оптическая часть аппаратуры и микрохирургические манипуляторы.
2. Лапароскопические малоинвазивные вмешательства – инструменты вводят через небольшие проколы в передней брюшной стенке.
3. Открытые, обширные вмешательства – классические операции с рассечением передней стенки брюшной полости.

При отсутствии осложнений хирурги стремятся проводить малоинвазивные операции. Они наименее травматичны, отличаются минимальной потерей крови и позволяют излечивать язвы толстого кишечника в короткие сроки.

Восстановительный период

После операции пациент проводит в стационаре от 2 до 10 дней (в зависимости от объема и метода вмешательства). Хирург назначает обезболивающие препараты.

Питание должно быть дробным и щадящим. Пациентам рекомендуется как можно раньше вставать с постели и побольше двигаться (ходить по прямой ровной поверхности). В течение 1,5-2 месяцев запрещены физические нагрузки.

Возможные последствия и прогноз для жизни

Если операция выполнена своевременно и правильно, пациент соблюдал все предписания врача, послеоперационный прогноз обычно благоприятный.

Однако всегда имеется риск развития:

• кровотечения;
• инфицирования раны;
• рубцового сужения просвета кишечника;
• спаечной болезни.

Риск этих осложнений возрастает, если пациент раньше уже переносил операции на кишечнике.

Медикаментозная терапия

Цели медикаментозной терапии – снятие воспаления, восстановление моторики и нормализация микрофлоры кишечника. Основные группы лекарств:

• антибактериальные препараты, подобранные с учетом чувствительности патогенной флоры;
• пробиотики – «Максилак», «Нормобакт» и др.;
• противодиарейные препараты – «Смекта», «Лоперамид», «Имодиум»;
• спазмолитики – «Но-шпа», «Папаверин», «Платифиллин»;
• слабительные средства – «Бисакодил», «Дюфалак», «Глицелакс».

Медикаментозные средства назначают в виде таблеток для приема внутрь и ректальных свечей. Для ускорения процесса заживления применяется «Сукральфат» в виде лечебных клизм.

Диета

Наряду с медикаментами важную роль в лечении язв толстого кишечника играет правильное питание. Из рациона исключают жареные, острые и копченые блюда, грубую клетчатку, кофе, газированные и спиртные напитки.

Продукты подаются в отварном или запеченном виде, употребляются теплыми. Полезны слизистые супы и каши, кисели, овощные пюре.

Лечение народными средствами

Лечение язвы толстой кишки таблетками и свечами можно сочетать с народными рецептами. Делать это допустимо только под контролем лечащего врача.

Лечить симптомы язвы толстой кишки в домашних условиях можно травяными сборами:

1. Ранозаживляющими – тысячелистник, подорожник, пижма.
2. Устраняющими боль и воспаление – ромашка, душица, калган и пр.
3. Слабительными – укроп, льнянка, сенна, крушина.

Травяные отвары и настои принимают внутрь или вводят в виде клизм.

Введение

В течение последних 15 лет приоритетным направлением при лечении язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) является медикаментозная терапия. Развитие и совершенствование хирургических вмешательств при ЯБЖ и ЯБДК резко затормозилось в связи с успешным комплексным применением антагонистов H2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы (ИПП), антихеликобактерной терапии. Этот революционный шаг в терапии привел к тому, что необходимость в плановом хирургическом лечении неосложненной язвенной болезни была сведена к минимуму. Как правило, резекция желудка применяется при осложненном течении ЯБЖ и ЯБДК. Вместе с тем медикаментозное лечение не позволило полностью ликвидировать рецидивы ЯБЖ и ЯБДК и рецидивы кровотечения [2, 4]. В связи с этим не снижается количество осложнений язвенной болезни, таких как перфорация, кровотечение, стеноз, пенетрация. Все эти осложнения язвенной болезни требуют оперативного лечения.

Серьезным аргументом в ограничении показаний к плановому оперативному лечению язвенной болезни явились высокая травматичность открытого оперативного доступа, значительное количество ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений, длительные сроки лечения и нетрудоспособности после открытых резекций желудка (ОРЖ). Все эти недостатки удалось ликвидировать по мере совершенствования техники выполнения лапароскопической резекции желудка (ЛРЖ).

Появление в хирургии лапароскопических технологий позволило разработать и внедрить в хирургическую практику ЛРЖ при язвенной болезни.

В феврале 1992 г. P. Goh и C. Kum [7] провели успешную лапароскопическую резекцию ⅔ желудка по Бильрот-II. Казалось бы, новое направление в хирургии ЯБЖ и ЯБДК будет широко продвигаться хирургами. И действительно, в России первые лапароскопические резекции желудка в 1994-1995 гг. выполнили О.Э. Луцевич [3], В.П. Сажин [5] и В.Н. Егиев [1]. К 2000 г. опыт выполнения ЛРЖ при язвенной болезни вырос и перешел рубеж 70 операций. Однако с 2000 г. до настоящего времени общее количество ЛРЖ, выполненных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в России, неизвестно.

Следует признать, что лапароскопические операции на желудке не получили широкого распространения и до настоящего времени. Однако эта тенденция характерна и для других абдоминальных заболеваний. По мнению А.В. Федорова и В.Е. Оловянного (2011 г.), «…лапароскопическим методом владеет не более 30% общих хирургов. Среди всех вмешательств на органах брюшной полости лапароскопические операции составляют около 20%» [6].

В 2010-2012 гг. на хирургических сайтах в интернете демонстрируются успешные варианты выполнения лапароскопической резекции желудка при ЯБЖ и ЯБДК, однако в медицинской литературе отсутствуют результаты обобщенных и систематизированных исследований по этой проблеме.

Цель исследования — провести сравнительную оценку результатов открытых и лапароскопических резекций желудка при осложненном течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы

В период с 1994 по 2012 г. лапароскопическая резекция желудка выполнена нами 84 больным с осложненным течением ЯБЖ и ЯБДК. Все оперативные вмешательства были проведены по методике Бильрот-II в модификации Дюбурга. Результаты ЛРЖ сравнили с результатами лечения 99 больных, которым выполнили ОРЖ. Структура заболеваний при лапароскопической и открытой резекциях желудка представлена в табл. 1

.

В обеих группах преобладали больные с состоявшимся язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК).
При ЯБЖ ЛРЖ выполнена 58,3%, при ЯБДК — 41,7% больных. Приблизительно такие же соотношения были в группе больных, которым выполнили ОРЖ — 56,6 и 43,4% соответственно. Обе группы сопоставимы по возрасту (средний возраст больных составил 58,3±3,7 года) и полу (преобладали мужчины 77,6±1,1%). Они имели различные сопутствующие заболевания. Язвы желудка локализовались преимущественно в теле желудка, на малой кривизне (75,4%). Размер язв колебался от 0,8 до 3 см (в среднем 1,9±0,5 см). Глубина язв составляла от 0,6 до 1,1 см (в среднем 0,9±0,3 см). Язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) локализовались в основном на задней стенке (62,7%). Размер язв ДПК составил в среднем 1,1±0,5 см, глубина — 0,7±0,2 см.

В период с 1994 по 1999 г. лапароскопическим методом была выполнена 61 резекция желудка. Этот период характеризовался активной оперативной тактикой при осложненном течении язвенной болезни. В 1994 г. количество ЛРЖ в общей структуре резекций желудка составляло 3%, в 1999 г. — 30%.

С 2001 г. в связи с изменением тактики лечения больных с ЯГДК с акцентом на медикаментозную терапию при прободных язвах с переходом на лапароскопическое ушивание и последующим медикаментозным лечением количество больных, нуждающихся в резекции желудка, в том числе лапароскопической, существенно снизилось. В период с 2001 по 2012 г. ЛРЖ выполнена 23 больным, т.е. в среднем по 2 операции в год.

В задачи исследования входила оценка в сравнительном аспекте непосредственных, ближайших и отдаленных результатов традиционных и лапароскопических операций, кислотопродуцирующей функции желудка в разные сроки после операций, выполненных традиционным и лапароскопическим методами, и их функциональной эффективности.

Результаты и обсуждение

Одним из важных результатов оценки технического выполнения ЛРЖ является длительность операции. Продолжительность ЛРЖ на начальных этапах освоения методики составляла 6 ч 15 мин. Начальный период выполнения ЛРЖ характеризовался использованием большого количества клипс для пережатия пересекаемых сосудов. Порой при мобилизации желудка количество клипс доходило до 50 штук. По мере совершенствования инструментария и хирургической техники длительность выполнения ЛРЖ сократилась до 3,5 ч. Особую роль в сокращении времени операции сыграло использование в работе таких аппаратов, как Harmonic и LigaSure. Благодаря более высокой технической обеспеченности этот показатель можно сократить до 2-3 ч (в среднем до 2,2±0,22 ч).

В ближайшем послеоперационном периоде лишь у одного больного после ЛРЖ диагностировано осложнение — гематома передней брюшной стенки.

После ОРЖ послеоперационные осложнения встретились у 28 (28,3%) больных, после ЛРЖ — у 1 (1,2%) больного. В структуре послеоперационных осложнений преобладали нагноения послеоперационных ран. Сама технология выполнения ЛРЖ позволила исключить из структуры осложнений такое наиболее типичное для традиционной хирургии, как нагноение операционной раны.

Малотравматичная техника ЛРЖ и ранняя активизация больных дали возможность избежать развития острой спаечной кишечной непроходимости и тромбоэмболии легочной артерии.

После ОРЖ летальность составила 4,0%, после ЛРЖ летальных исходов не было (табл. 2)

.

Объем ЛРЖ и ОРЖ при язвенной болезни у всех больных составил ⅔ органа. Техника ЛРЖ при ЯБЖ и ЯБДК была принципиально аналогичной. Индивидуальные особенности выполнения операции зависели от топографоанатомических изменений, связанных с локализацией язвы и язвенного инфильтрата.
В 4 (4,8%) наблюдениях при ЛРЖ встретились определенные технические трудности, обусловленные низким расположением язвы и пенетрацией ее в поджелудочную железу. Их удалось преодолеть путем тщательной поэтапной лапароскопической препаровки тканей. Интраоперационных осложнений у этих больных не установлено.

Сравнительная оценка отдаленных результатов ЛРЖ и ОРЖ по критериям Visick не выявила каких-либо существенных различий (после ОРЖ отличные и хорошие результаты отмечены у 71,9% больных, после ЛРЖ — у 84,8% больных). Лучший показатель при ЛРЖ можно объяснить стандартной техникой формирования гастроэнтероанастомозов сшивающими аппаратами, малой травматичностью операции и малой кровопотерей. ЛРЖ и ОРЖ различаются технологией выполнения, степенью технической сложности, способами обработки и удаления язвенного дефекта. С этих позиций оценка результатов только по критериям Visick недостаточна. Более объективной представляется система балльной оценки, предложенная Johnston (1980 г.) и модифицированная Ю.И. Киселевым и П.М. Постоловым (1981 г.). Эта система позволила дифференцированно оценить выраженность каждого послеоперационного синдрома (табл. 3)

.

В зависимости от частоты и степени выраженности того или иного симптома результатам операции присваивалось определенное количество баллов. Сумму баллов, полученную по итогам разных операций, сравнивали, имея в виду, что оптимальные результаты дает операция, получившая по этой системе оценок наименьшее число баллов.

Оценка ОРЖ позволила получить 1193,6 балла, ЛРЖ — 732,2 балла. Меньшее количество баллов при ЛРЖ объясняется прежде всего отсутствием летальных исходов и рецидивов заболевания. Гипогликемический и демпинг-синдром, а также явления диареи протекали после ЛРЖ в более легкой форме. В итоге по отдаленным функциональным результатам они оказались эффективнее ОРЖ в 1,6-1,8 раза.

Для изучения кислотопродуцирующей функции желудка мы использовали аспирационно-титрационный метод и метод компьютерной внутрижелудочной pH-метрии. Среди 183 больных, перенесших ЛРЖ и ОРЖ, гиперацидность установлена у 1 (1,2%) и 4 (4,0%) больных соответственно. Результат теста Холландера у одного из этих больных, перенесшего ОРЖ, был положительным, в после­операционном периоде у него диагностирована пептическая язва гастроэнтероанастомоза. Во всех остальных наблюдениях независимо от метода оперативного вмешательства установлено состояние ахлоргидрии или близкое к ней состояние гипо­ацидности.

Таким образом, ЛРЖ при язвенной болезни благодаря постоянно совершенствующимся инструментарию и оборудованию значительно эффективнее аналогичных открытых операций. Послеоперационные осложнения после ЛРЖ развились в 1,2% наблюдений против 28,1% после ОРЖ. Более совершенная технология выполнения ЛРЖ при язвенной болезни позволила избежать летальности и в 1,6-1,8 раза улучшить отдаленные функциональные результаты.

Профилактика возникновения, рецидивов и осложнений язвы толстого кишечника

Профилактика язвы включает предупреждение первичного процесса и развития рецидивов.

Основными мерами являются:

• правильное сбалансированное питание;
• дозированная физическая активность, исключение перегрузок;
• нормализация микрофлоры кишечника.

Пациенты, имеющие хронические воспалительные заболевания кишечника или перенесшие операции, должны регулярно наблюдаться у врача и проходить курсы противорецидивного лечения.

Онкологические процессы и язва толстого кишечника

Хронические рецидивирующие язвы толстого кишечника входят в группу предраковых состояний вместе с полипами. Рак может развиться через 7-10 лет после возникновения признаков язвы толстой кишки.

Частота малигнизации составляет от 6 до 12%. Пятилетняя выживаемость у таких пациентов не более 20%. При первичном раке этот показатель составляет 50%.

Настороженность и группы риска

Определены категории пациентов, входящих в группу риска по развитию онкологических осложнений.

К ним относятся:

• пациенты, у которых симптомы язвы толстой кишки появились в детском или юношеском возрасте;
• люди, имеющие наследственную предрасположенность;
• больные, имеющие сопутствующие заболевания (в частности, сахарный диабет);
• мужчины, регулярно курящие табачные изделия.

Провоцирующими факторами могут стать другие вредные привычки (переедание, гиподинамия, алкоголизм), несбалансированное питание, контакт с канцерогенами в связи с профессиональной деятельностью.