Хронический бескаменный холецистит

Хронический холецистит, что это такое? Симптомы и лечение

В практике гастроэнтерологов обращения пациентов по поводу воспаления желчного пузыря (или холецистита) занимают не последнее место. Заболевание дифференцируется на две большие группы, определяемые наличием (отсутствием) камней — калькулезная и некалькулезная форма. Каждый вид характеризуется хроническим течением с периодическими обострениями.

Хронический бескаменный холецистит встречается примерно в 2,5 раза реже, чем калькулезная форма, сопровождающаяся отложением в пузыре конкрементов. Этим заболеванием страдает 0,6%-0,7% населения, преимущественно среднего и старшего возраста. Рассмотрим, что такое бескаменный холецистит, симптомы и лечение этого заболевания.

В чем опасность патологии?

Вялотекущий воспалительный процесс затрагивает жёлчный пузырь. Патология в периоды ремиссии не особо досаждает пациенту, человек зачастую не догадывается, что органы пищеварения подвергаются серьёзной опасности.

Несмотря на редкие приступы, поражение жёлчного пузыря достаточно серьёзное:

• нарушается отток жёлчи, изменяется биохимический состав жидкости;
• клетки плохо справляются с нагрузкой, переваривание пищи происходит медленнее, чем положено;
• вялотекущий воспалительный процесс вызывает дистрофию стенок жёлчного пузыря, угнетает иммунные механизмы;
• неправильная работа элемента системы пищеварения ухудшает общее состояние пациента.

При отсутствии грамотной терапии, несвоевременном обращении за медицинской помощью повреждения воспалённых стенок жёлчного пузыря настолько тяжёлые, что приходится удалять проблемный орган.

Причины и факторы риска

К факторам, которые располагают к появлению хронической формы холецистита, относят следующее:

• застой желчи;
• опущение внутренних органов;
• беременность;
• нарушение кровоснабжения органа;
• попадание в желчные ходы панкреатического сока;
• наличие лишнего веса;
• избыточное переутомление;
• наличие кишечных инфекций в организме;
• хроническая форма панкреатита;
• недостаточно активный образ жизни;
• избыточное потребление алкогольных напитков;
• нарушения в режиме питания;
• очаги инфекции в организме;
• употребление большого количества острых и жирных блюд;
• гипоацидный гастрит;
• переохлаждение;
• стрессовые ситуации, эндокринные нарушения, вегетативные расстройства – могут приводить к проблемам с тонусом желчного пузыря.

Возбудителями холецистита, как правило, выступают патогенные микроорганизмы – стафилококки, стрептококки, гельминты, грибки. Они могут попасть в желчный пузырь из кишечника, а также с током крови или лимфы.

ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БЕСКАМЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Причины возникновения ХБХ:

• Расстройства желчевыделительной системы;
• Проникающая инфекция (кишечная палочка, энтерококки, стафилококки и др.);
• Эндокринные расстройства;
• Воспалительные заболевания бактериальной или вирусной природы;
• Заболевания, вызванные паразитами (лямблиоз, описторхоз);
• Патологии желчного пузыря, различные травмы;
• Нарушение кровоснабжения желчного пузыря;
• Несбалансированное питание;
• Нервное перенапряжение.

Классификация

Заболевание характеризуется хроническим течением и склонностью к чередованию обострений и ремиссии. Учитывая их количество на протяжении года, специалисты определяют характер болезни: легкой, средней либо тяжелой формы.

Существуют 2 основных вида хронического холецистита:

• некалькулезный (безкаменный) – (воспаление стенок желчного пузыря без образования камней);
• калькулезный (с образованием твердых конкрементов – камней).

В зависимости от течения болезни различают 3 формы заболевания – вялотекущую, рецидивирующую и гнойноязвенную.

Симптомы

Главным признаком при хроническом холецистите, является тупая боль в правом подреберье, которая может длиться несколько недель, она может отдавать в правое плечо, и правую поясничную область, быть ноющей. Усиление болевых ощущений происходит после приема жирной, острой пищи, газированных напитков или алкоголя, переохлаждения или стресса, у женщин обострение может быть связано с ПМС (предменструальным синдромом).

Основные симптомы хронического холецистита:

1. Горечь во рту, отрыжка горечью;
2. Тяжесть в правом подреберье;
3. Субфебрильная температура;
4. Возможно пожелтение кожных покровов;
5. Расстройство пищеварения, рвота, тошнота, отсутствие аппетита;
6. Тупые болевые ощущения справа под ребрами, отдающие в спину, лопатку;
7. Очень редко возникают нетипичные симптомы заболевания, такие как боли в сердце, расстройство глотания, вздутие живота, запор.

Хронический холецистит не возникает внезапно, он образуется в течение продолжительного времени, и после обострений, на фоне лечения и соблюдения диеты наступают периоды ремиссии, чем тщательнее соблюдать диету и поддерживающую терапию, тем длительнее период отсутствия симптомов.

Диагностика

В беседе в больным и при изучении истории болезни врач обращает внимание на причины, которые могли привести к развитию хронического холецистита – панкреатит, прочие патологии. При пальпации правого бока под ребрами возникают болезненные ощущения.

Инструментальные и аппаратные методы диагностики хронического холецистита:

• УЗИ;
• холеграфия;
• сцинтиграфия;
• дуоденальное зондирование;
• артериография;
• холецистография.

Лабораторные анализы выявляют:

• В желчи, если нет конкрементов – низкий уровень желчных кислот и увеличение содержания литохолевой кислоты, кристаллы холестерина, повышение билирубина, белка и свободных аминокислот. Также в желчи обнаруживаются бактерии, вызвавшие воспаление.
• В крови – повышение скорости оседания эритроцитов, высокую активность печеночных ферментов – щелочной фосфатазы, ГГТП, АлТ и АсТ/

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО БЕСКАМЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Это заболевание трудно поддается диагностике из-за отсутствия специфических признаков. Клиническая картина часто похожа на симптомы других патологических состояний. Только на основании тщательно собранного анамнеза можно поставить предварительный диагноз.

Основные виды исследований:

• Клинический и биохимический анализ крови: определяет повышенные уровни трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы;
• Общий анализ мочи, копрограмма;
• Дуоденальное зондирование с бактериологическим и биохимическим исследованием желчи: позволяет определить степень воспаления;
• Ультразвуковая диагностика: показывают деформацию желчного пузыря, изменение его размеров, утолщение или атрофия стенок, неровность внутреннего контура, наличие негомогенного содержимого с включениями неоднородной желчи;
• Холецистография: оценивает моторную и концентрационную функцию желчного пузыря, его форму и положение.

Лечение хронического холецистита

Тактика лечения хронического холецистита разнится в зависимости от фазы процесса. Вне обострений основным лечебно-профилактическим мероприятием является соблюдение диеты.

В период обострения лечение хронического холецистита схоже с терапией острого процесса:

1. Антибактериальные препараты для санации очага воспаления;
2. Ферментные средства – Панзинорм, Мезим, Креон – для нормализации пищеварения;
3. НПВС и спазмолитики для устранения болевого синдрома и снятия воспаления;
4. Средства, усиливающие отток желчи (холеретики) – Лиобил, Аллохол, Холосас, кукурузные рыльца;
5. Капельницы с хлоридом натрия, глюкозой для дезинтоксикации организма.

При наличии конкрементов рекомендован литолиз (фармакологическое или инструментальное разрушение камней). Медикаментозное растворение желчных камней проводится с помощью препаратов дезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот, инструментально – экстракорпоральными методами ударной волны, лазерного или электрогидравлического воздействия.

При наличии множественных камней, упорном рецидивирующем течении с интенсивными желчными коликами, большом размере конкрементов, воспалительном перерождении желчного пузыря и протоков показана оперативная холецистэктомия (полостная или эндоскопическая).

Пример описания

Пример описания: Желчный пузырь в размерах увеличен … см, контуры несколько неровные, нечеткие, стенка неравномерно утолщена до … см, содержимое неоднородное с явлением седиментации …, в проекции шейки желчного пузыря визуализируется включение овоидной формы (конкремент), с ровными, местами нечеткими контурами, однородной структуры /гипоинтенсивное во всех режимах/, размерами …см. Холедох не расширен … см (норма до 0,8 см). В области ложа пузыря, перифокально, вокруг нисходящего отдела 12-перстной кишки, а также локально в клетчатке брюшной полости справа выявлена зона воспалительной инфильтрации без четких контуров, приблизительной протяженностью … см, без признаков абсцедирования. Аналогичные изменения в меньшей степени выраженности (реактивные) визуализируются в области паранефральной клетчатки справа, по латеральному контуру правой почки. Заключение: МР картина острого холецистита с воспалительной инфильтрацией паравезикальной и частично паранефральной (справа) клетчатки; ЖКБ (конкремент желчного пузыря).

Желчный пузырь грушевидной формы, значительно уменьшен в размерах, контуры неровные, стенка утолщена до … см, содержимое неоднородное за счет наличия множественных мелких конкрементов, желчь в виде небольших включений высокой плотности. Холедох не расширен… см. Заключение: МР признаки ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, блокированного желчного пузыря.

Диета при хроническом холецистите

При заболевании требуется строго придерживаться стола №5 даже в период ремиссии для профилактики. Основные принципы диеты при хроническом холецистите:

В первые три дня обострения есть нельзя. Рекомендуется пить отвар шиповника, минеральную воду негазированную, сладкий некрепкий чай с лимоном. Постепенно в меню вводят супы-пюре, каши, отруби, кисели, нежирное мясо пареное или вареное, рыбу, творог.

Затем нужно придерживаться таких рекомендаций:

1. Есть нужно порционно небольшими количествами не реже 4-5 раз за сутки.
2. Следует отдавать предпочтение растительным жирам.
3. Пейте побольше кефира, молока.
4. Обязательно надо употреблять много овощей и фруктов.
5. Что можно есть при хроническом холецистите? Подходят вареные, печеные, пареные, но не жареные блюда.
6. При бескаменной форме хронической болезни можно съедать 1 яйцо в сутки. При калькулезной этот продукт надо исключить полностью.

Категорически запрещено употребление:

• алкоголя;
• жирных продуктов;
• редиса;
• чеснока;
• лука;
• репы;
• пряностей, особенно острых;
• консервов;
• бобовых;
• жареных блюд;
• копченостей;
• грибов;
• крепкого кофе, чая;
• сдобного теста.

Пренебрежение принципами питания может стать причиной серьезных последствий хронического холецистита, привести к рецидиву заболевания и прогрессированию воспалительно-деструктивных изменений в стенках желчного пузыря.

Патогенез

Патогенез: Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи. Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Осложнения хронического холецистита

Своевременная терапия хронического холецистита позволяет сохранить качество жизни и избежать таких серьезных осложнений, как:

• внутренние желчные свищи;
• острая форма панкреатита;
• гепатит;
• холангит;
• перитонит — обширное воспаление брюшины, которое может возникнуть в результате прободения желчного пузыря и желчевыводящих путей;
• гнойные абсцессы в брюшной полости, в том числе локализующиеся на печени.

Реабилитация при хроническом холецистите после проведенного лечения требует своевременного приема медикаментозных средств, щадящего режима дня и строгого соблюдения диетического рациона. Если соблюдать все рекомендации специалиста, о возможных осложнениях или последующих рецидивах заболевания можно не тревожиться.

Лучевая диагностика

Холецистохолангиография: позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, оценить функциональное состояние печени, последовательность заполнения крупных внутрипеченочных и магистральных внепеченочных желчных протоков, определить их ширину, состояние контуров, степень однородности контрастного рисунка и, наконец, характер рентгеноанатомического состояния концевого отдела общего желчного протока. Холецистохолангиография дает обычно более четкую, интенсивную, а к концу заполнения желчного пузыря (90 — 120 мин. после введения контрастного вещества) и однородную тень последнего, что позволяет более отчетливо выявить особенности контуров желчного пузыря и наличие в нем камней. Последние определяются в виде отдельных очагов просветления, часто находящихся «во взвешенном», «плавающем» состоянии, что обусловлено меньшим удельным весом камней по отношению к насыщенной йодистыми препаратами желчи. Основным достоинством этого метода является бесспорное установление факта блокады желчного пузыря, т. е. отсутствия его контрастного изображения при контрастировании основных ветвей желчных протоков.

Сцинтиграфия желчного пузыря (HIDA-сканирование): позволяет объективно оценивать желчесинтетическую и желчеэкскреторную функции печени. Сцинтиграфия основана на регистрации пассажа короткоживущих радионуклидов по билиарному тракту. В норме желчный пузырь, общий желчный проток и кишечник визуализируются в пределах 1 часа. Полная обструкция пузырного протока характеризуется отсутствием визуализации желчного пузыря на сцинтикадрах, что при соответствующей клинической картине (и сохраненном желчеоттоке в кишечник) является радиодиагностическим признаком острого холецистита. Отсроченная визуализация желчного пузыря между 1-4 часами является надежным признаком хронического холецистита.

КТ признаки острого холецистита:

1. Холелитиаз (визуализация камней напрямую зависит от их химического состава, включающего три компонента: желчные пигменты, холестерин и кальций; количество кальция играет определяющую роль в чувствительности КТ);

2. Растяжение желчного пузыря до 5 см в диаметре и более, симптом растяжения дна желчного пузыря – является положительным, когда растянутое дно желчного пузыря выпирает переднюю брюшную стенку;

3. Циркулярное или тотальное утолщение стенки желчного пузыря;

4. Отек или скопление выпота вокруг пузыря, который обычно несколько увеличен в размере. Субсерозный отек может манифестироваться в виде тонкого, около 1 мм, гиподенсивного наружного края вокруг более плотного внутреннего слоя стенок пузыря. Интрамуральный отек крайне редко выявляется при КТ. При этом внутренняя слизистая оболочка и наружная серозная разделены гиподенсивным слоем, что получило название симптома «сэндвича»;

5. Плохая визуализация стенок желчного пузыря и явления перихолецистита, по мнению большинства ученых, являются самыми важными и достоверными КТ признаками острого воспаления. Перивезикулярное изменение денситометрических показателей паренхимы печени до жидкостного уровня свидетельствуют о наличии воспаления и отека;

6. Стенка усиленно накапливает контраст;

7. Единственным патогномоничным признаком острого холецистита является газ в полости желчного пузыря, что свидетельствует об эмфизематозном характере воспалительного процесса.

КТ признаки осложненного острого холецистита: Возникновение гангренозного холецистита можно предполагать при локальном скоплении жидкости рядом с желчным пузырем, утолщении стенок и перивезикулярном отеке.

Флегмонозное перивезикулярное абсцедирование сопровождается уплотнением содержимого с денситометрическими показателями, превышающими плотность желчи. При этом конкременты вне пузыря свидетельствуют о его перфорации. Эти камни могут приводить к эрозии стенок и фистулообразованию окружающих полых органов, таких как двенадцатиперстная кишка (наиболее часто), толстая кишка и холедох. Прямым признаком эрозии желчевыводящих путей является аэрохолия, выявляемая при КТ. Описываются явления частичной тонкокишечной непроходимости, связанные с проникновением камней в тощую кишку.

Эмпиема желчного пузыря выявляется при КТ крайне редко, так как гной имеет тот же коэффициент абсорбции, что и желчь. В то же время геморрагический холецистит диагностируется легко ввиду значительного повышения показателей плотности содержимого, особенно на фоне перивезикулярного отека и жидкости.

Мирвис и др. предложили диагностические КТ критерии острого холецистита:

Основные критерии: 1. Камни в желчном пузыре; 2. Утолщение стенки желчного пузыря; 3. Субсерозный отек; 4. Скопление жидкости в ложе желчного пузыря.

Второстепенные критерии: 1. Растяжение желчного пузыря; 2. Сладж-синдром.

КТ признаки хронического холецистита: к семиотическим признакам хронического холецистита относятся: неравномерное утолщение стенок желчного пузыря, повышение денситометрических показателей, наличие в нем конкрементов. Пузырь чаще сокращен вокруг камней, а не расширен. Нередко наблюдается его деформация и перегибы.

«Фарфоровый» желчный пузырь — нетипичное проявление хронического холецистита, связанное с пристеночной кальцинацией слизистой оболочки или гладкой мускулатуры органа.

МРТ признаки острого холецистита аналогичны КТ признакам: 1. Холелитиаз;

2. Растяжение желчного пузыря более 5 см в диаметре; 3. Утолщение стенки желчного пузыря с ее отеком, возможен эффект двойной стенки; 4. Отек или скопление выпота вокруг пузыря; 5. Сладж-синдром; 6. Стенка усиленно накапливает контраст.

МРТ признаки хронического холецистита: 1. Холелитиаз; 2. Утолщение стенки желчного пузыря, возможен ее небольшой отек; 3. Сладж-синдром.

МРХПГ: при остром холецистите, на фоне утолщения стенки желчного пузыря, МРХПГ дополнительно позволяет выявить ее слоистость за счет интрамурального отека, минимальное количество свободной жидкости в ложе пузыря, а также мелкие дефекты наполнения в просвете органа и в пузырном протоке. При хроническом холецистите МРХПГ позволяет выявить дефект наполнения желчного пузыря при отсутствии изменение его стенки. Также при длительном течении хронического калькулезного холецистита, с частыми рецидивами, часто выявляется деформация желчного пузыря, в просвете пузыря визуализируется неоднородная желчь и значительное уменьшение размеров органа (так называемый «сморщенный» желчный пузырь).

Профилактика обострений

Чтобы предупредить возникновение заболевания или избежать его обострения, следует соблюдать общие гигиенические правила. Важная роль принадлежит питанию. Употреблять пищу надо 3-4 раза в сутки примерно в одно и то же время. Ужин должен быть легким, нельзя переедать. Особенно следует избегать чрезмерного употребления жирной пищи в сочетании с алкоголем. Важно, чтобы организм получал достаточное количество жидкости (не менее 1,5-2 литра в сутки).

С целью профилактики хронического холецистита необходимо выделять время для физической активности. Это могут быть зарядка, прогулки, плавание, езда на велосипеде. При наличии хронических очагов инфекции (воспаление придатков у женщин, хронические энтериты, колиты, тонзиллит) следует своевременно проводить их лечение, это же касается и гельминтозов.

Если выполнять указанные выше мероприятия, можно предупредить не только воспаление желчного пузыря, но и многие другие заболевания.