Холедохолитотомия — это операция по удалению камней из общего жёлчного протока через разрез. Основным показанием к операции является заболевание холедохолитиаз.
Операция проводится при неэффективности или невозможности проведения эндоскопического лечения при холедохолитиазе.
Необходимым условием при выполнении данной операции является проведение интраоперационной холангиографии через пузырный проток под рентгенологическим контролем для исключения «немых» камней в холедохе.
Интраоперационная холангиография Конкремент в дистальный отделе холедохе
Зачем выполняется эндоскопия?
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится для дифференциальной диагностики проходимости желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы (сужение протоков, опухоли, камни и др.). При лечении заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (киста, опухоль, полипы и др.) и при скрытых кровотечениях, анемии, болезни Крона и др. Эндоскопическое обследование позволяет выявить изменения в желчных путях и протоках поджелудочной железы, указать точно место поражения, взять биопсию или срочно прооперировать.
Неосложненная желчнокаменная болезнь: как избавиться от камней без операции
Неосложненная желчнокаменная болезнь: билиарный сладж; растворение холестериновых желчных камней в желчном пузыре, при невозможности их удаления хирургическим или эндоскопическим методами; профилактика рецидивов камнеобразования после холецистэктомии.
Растворяем камни в желчном пузыре
Если были установлены камни в желчном пузыре, это еще не значит, что необходимо сразу делать операцию по его удалению. Предварительно, стоит попробовать иные методы избавления от камней: дробление их с помощью аппаратуры или растворение медикаментозное. Специальную аппаратуру и врачей работающих на ней, можно найти далеко не в каждой клинике, а вот препараты растворяющие камни в желчном пузыре доступны в каждой аптеке. Более того, оба метода не дают стопроцентной гарантии результата. Однако, стоимость ударно-волновой литотрипсии (аппаратный метод дробления) на порядок выше, в сравнении с препаратами, которые необходимо принимать в течение года.
Образоваться в желчном пузыре могут три вида камней:
- пигментные (они состоят из извести и билирубина);
- холестериновые;
- смешанные (из холестерина, билирубина и извести)
Считается, что в 90% случаев в желчном пузыре «рождаются» именно холестериновые камни. Но не нужно недооценивать другие конкременты. Происхождение камней связано с нарушением баланса между холестерином, выработанным клетками печени и желчными кислотами. В случае, когда нарушается их правильное соотношение, начинает образовывать осадок из желчи. В дальнейшем, из осадка образуются камни. На растворение таких холестериновых камней и направляется действие лекарственных препаратов. В то же время, пигментные или смешанные камни растворению не подлежат и желчный пузырь подлежит удалению.
На фармацевтическом рынке в настоящее время существует различные препараты, направленные на растворение камней в желчном пузыре. В основном, это препараты на основе желчных кислот. Применять их возможно только в случае, если есть подтверждение, что камни – холестериновые. Одной из лучших разработок в этом направлении считается препарат на основе урсодезоксихолевой кислоты — урсосан. При его применении, понижается репродукция холестерина в печени, всасывание холестерина в кишечнике. Попадая в желчный пузырь, эта кислота создаёт определенные условия для самостоятельного растворения камней. С одной стороны, подавляется синтез холестерина в печени, снижает его концентрация в желчи, а с другой – стимулируется синтез желчных кислот. Применяются препараты желчных кислот при заболеваниях печени и холестатических заболеваниях уже несколько десятков лет и имеют подтвержденный успех в этом направлении.
Как выполняется эндоскопия?
Эндоскопическое обследование выполняется с помощью оптического прибора — дуоденофиброскопа. Гибкий зонд, снабженный оптической системой, вводится через рот пациента в большой сосочек двенадцатиперстной кишки. С помощью оптического фиброскопа в специальную пластмассовую трубочку вводится контрастное вещество, помогающее «увидеть» пути желчного пузыря и крупные протоки поджелудочной железы. Во время такого точного исследования, при необходимости, одновременно проводится эндоскопическая мини инвазивная операция пораженных участков. Это важно в ситуациях перекрытия желчевыводящих путей в общем устье желчных протоков, внутренних кровотечениях и др. При эндоскопии желчных путей и протоков поджелудочной железы можно извлечь образцы ткани для выяснения причины блокировки и определения микрофлоры желудка или при подозрении на опухолевый процесс. Ткань используется для цитологических и других исследований. Специальными инструментами извлекаются камни из желчных путей.
Мероприятия после удаления камней из желчного пузыря
Длительность послеоперационного периода после такой процедуры определяется методикой извлечения конкрементов или холецистэктомии. Для профилактики развития различных осложнений, скорейшей регенерации тканей области проведения хирургического вмешательства, скорейшего восстановления функциональной активности печени, структур гепатобилиарной системы, проводятся такие мероприятия:
- Диета после удаления камней в желчном пузыре – направлена на уменьшение функциональной нагрузки на печень, гепатобилиарную систему, исключает употребление жирной, жареной, острой пищи, маринадов, солений, а также алкоголя. Такую диету необходимо придерживаться не менее одного месяца после проведенной манипуляции.
- Ограничение физических нагрузок – необходимо для качественного заживления послеоперационной раны и профилактики расхождения швов.
- Медикаментозные средства – при необходимости применяются антибиотики, антикоагулянты, противовоспалительные и обезболивающие препараты.
Специалисты хирургического отделения больницы СКЖД в Ростове-на-Дону проводят лечение заболеваний гепатобилиарной системы максимально направленное на сохранение ее анатомической целостности, функциональной активности.
Как используется анестезия во время процедуры?
Эндоскопическое обследование выполняется с использованием средств краткосрочного действия, которые быстро выводятся из организма. Они вызывают легкое расслабление и сонливость.
Инъекция контрастного вещества вводится непосредственно перед эндоскопией внутривенно. Пациента просят лечь на левый бок, через рот вводится трубка эндоскопа и начинается обследование. Исследование проводится в условиях стационара. Процедура эндоскопии безболезненна и комфортна. Першение в горле проходит через 30 минут.
При эндоскопии желчных путей и протоков поджелудочной железы используется местное обезболивание специальным аэрозолем для обезболивания рта и глотки, снятия дискомфорта и улучшения дыхания при установке оптического прибора. Врач направляет эндоскоп (в диаметре эндоскоп, как маленький кусочек сахара) через рот и глотку – в пищевод, желудок, в дуоденальный сосочек — просвет двенадцатиперстной кишки. На экране монитора видно реальное состояние желчных протоков и протока поджелудочной железы: кисты, камни, воспаление, сужение, рубцовые стенозы или новообразование. На основании исследования врач-эндоскопист ставит точный диагноз. По показаниям проводится успешное лечение (95% успеха).
Эндоскопические исследования могут проводиться во время сна пациента. Внутривенно вводится снотворный препарат под наблюдение врача-анестезиолога. При инвазивной операции (в определенных случаях) может использоваться общий наркоз.
Через 30 минут после эндоскопии желчных путей и протоков поджелудочной железы пациенты возвращаются к нормальной жизни.
Операции на желчном пузыре, желчевыводящих путях и поджелудочной железе
Кому показано удаление желчного пузыря?
Мы выполняем удаление желчного пузыря при наличии камней (конкрементов) в нем и при полипах желчного пузыря.
Операция показана у всех пациентов с камнями, имеющих клинические проявления (приступы болей, тупая боль и дискомфорт в подреберной области, тошнота и непереносимость жирной пищи) и осложненным течением желчнокаменной болезни (приступы острого холецистита, панкреатита, перенесенная механическая желтуха, камни в желчных протоках и др).
При бессимптомном течении желчно-каменной болезни в настоящее время может выполняться профилактическая холецистэктомия для профилактики ее осложнений камненосительства, особенно при наличии мелких камней в желчном пузыре и у лиц определенных профессий и образа жизни (длительные командировки, экспедиции и тд). Профилактическое удаление желчного пузыря возможно при отсутствии высокого риска операции благодаря использованию лапароскопии.
Почему лучше выполнять операцию в ?
В нашем центре используются три лапароскопических методики – классическая лапароскопическая холецистэктомия, минилапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия через единый лапароскопический доступ (SILS- single incision laparoscopic surgery). Операции выполняются на экспертном уровне на оборудовании немецкой фирмы Karl Storz.
Методика лапароскопической холецистэктомии в нашем центре выполняется в соответствии с клиническими рекомендациями Европейского общества эндоскопических хирургов по профилактике повреждений желчных протоков.
Вне зависимости от способа удаления желчного пузыря во время операции в режиме реального времени в нашем центре, при наличии клинических показаний, проводится обследования желчных протоков методом холангиографии с помощью С-дуги, что позволяет, при необходимости, выполнять одноэтапное устранение под наркозом обнаруженных при холангиографии патологических изменений в желчных протоках (камни, сужения) путем применения методики антеградной эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Холангиография является обязательным методом интраоперационного исследования желчных протоков при указаниях на желтуху, расширении протоков, ранее перенесенных приступах панкреатита, опоясывающих болях – особенно у пациентов с мелкими камнями в желчном пузыре. Альтернативным, высокоинформативным, безболезненным и безопасным методом обследования желчных протоков является магнитно-резонансная томография (МРТ-холангиография), которая проводится в нашем центре до операции и может быть выполнена у большинства пациентов.
Данный метод позволяет хирургу до операции знать о возможных аномалиях строения желчных протоков и наличии патологических изменений. Метод МРТ-холангиографии позволяет избежать лучевой нагрузки во время операции за счет отказа от холангиографии. Продолжительность комфортного нахождения в стационаре после малотравматичного способа удаления желчного пузыря, как правило, составляет 2-3 дня. Классическая лапароскопическая холецистэктомия – общепринятая методика в мире, выполняется под общим наркозом через четыре доступа, длиной от 6 мм до 10 мм с расширением одного из доступов до 20-40 мм для извлечения желчного пузыря.
Рисунок — Условная схема расположения и размера проколов при классическом лапароскопическом удалении желчного пузыря
Минилапароскопическая холецистэктомия
Минилапароскопическая холецистэктомия выполняется инструментами с внешним диаметром от 3 до 5 миллиметров, удаление желчного пузыря выполняется через пупочный доступ. Данная методика является эксклюзивной по своей наименьшей травматичности и оставляет малозаметные послеоперационные рубцы, так как выполняется с использованием сверхмалых проколов (доступов).
Рисунок — Условная схема расположения и размера проколов при минилапароскопической холецистэктомии
Холецистэктомия через единый лапароскопический доступ позволяет избавить пациента от желчнокаменной болезни через малозаметный доступ в области кожной складки пупка длиной 2,5-3 см. Методика обладает наибольшими косметическими преимуществами перед другими способами удаления желчного пузыря и целесообразна у пациентов с крупными камнями в желчном пузыре диметром более 2 сантиметров, а так же при их сочетании с пупочной грыжей. Через 1-2 года после данной методики вдоль кожной складки пупка у большинства пациентов формируется малозаметный послеоперационный рубец.
Рисунок — Послеоперационный рубец в области пупка после единого лапароскопического доступа
Холецистэктомия через мини-доступ выполняется у пациентов с высоким анестезиологическим риском и сопутствующими заболеваниями, при которых применение лапароскопии противопоказано. Длина мини-доступа у большинства пациентов составляет от 4 до 8 см. Течение послеоперационного периода при холецистэктомии через мини-доступ мало отличается от лапароскопического способа операции.
Варианты лечения ЖКБ
Консервативное лечение возможно в начальных стадиях ЖКБ при отсутствии признаков выраженного холецистита и осложнений. Оно направлено на устранение условий камнеобразования, нормализацию обменных процессов, улучшение подвижности желчевыводящих путей, снижение активности воспалительного процесса в них.
В остальных случаях показано хирургическое лечение – операция холецистэктомии, в ходе которой удаляется желчный пузырь с камнями. Она может проводиться в двух вариантах:
- лапаротомически. Выполняется разрез брюшной стенки длиной 15-20 см. Из-за травматичности показания для этой методики сейчас значительно сузились. Она необходима только при разрыве желчного пузыря, желчном перитоните, или если есть противопоказания к лапароскопическому способу. Однако хирурги, не владеющие лапароскопией, до сих пор активно практикуют лапаротомию при выполнении холецистэктомии;
- лапароскопически. Удаление желчного пузыря с помощью видеоэндоскопической аппаратуры и эндоскопических инструментов через один доступ длиной 1-2,4 см или несколько доступов длиной 0,3-1 см признано сегодня лучшим методом хирургического лечения ЖКБ. Например, какая методика применяется в Швейцарской университетской клинике в Москве.
