Что такое ингибиторы протонной помпы и как они могут помочь?

Обновлено: 24.02.2021 17:56:39

*Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – это группа лекарственных препаратов, которые уменьшают синтез соляной кислоты в желудке. Эти средства врачи рекомендуют как в лечебных, так и с профилактических целях.

Когда назначают ингибиторы протонной помпы

1. Основное показание для лекарств из этой группы – болезни, вызываемые повышенной кислотностью желудочного сока: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишечники. Как писали в старых учебниках: «нет кислоты – нет язвы». Это положение остается истинным даже после открытия истинной причины язвенной болезни – бактерии под названием Helicobacter Pilory (хеликобактерии).
2. Чтобы уничтожить эту бактерию, ингибиторы протонной помпы могут назначить и при нормальной кислотности желудочного содержимого. Хеликобактерия хорошо адаптировалась к существованию в кислой среде, и при увеличении рН выше 4 становится более чувствительной к антибиотикам. Поэтому для ее эрадикации назначают комплекс из ИПП, и 2 – 3 антибактериальных средств.
3. Другое кислотозависимое заболевание, при котором назначают ингибиторы протонной помпы – осложненная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. При ней нарушается нормальная работа нижнего пищеводного сфинктера – круговой мышцы, блокирующей поступление содержимого желудка в пищевод. Постоянно попадающая на незащищенную слизистую кислота вызывает воспаление, язвы, нарушает нормальную структуру клеток, что со временем может привести к злокачественному новообразованию. Чтобы защитить слизистую пищевода от действия кислоты и рекомендуют ИПП.
4. Еще одна ситуация, когда лекарства из этой группы рекомендуют людям с нормальной кислотностью желудка – хронические панкреатиты с экскреторной недостаточностью поджелудочной железы. Проще говоря, когда истощенная постоянным воспалением железа вырабатывает недостаточное количество ферментов для нормального пищеварения. В таких случаях обычно назначают ферментные препараты. Но чтобы они работали, нужна щелочная среда. Щелочь для нейтрализации кислого пищевого комка, поступившего из желудка, синтезирует все та же поджелудочная железа, и при ее недостаточности могут оказаться неэффективными и принятые таблетки с ферментами. Чтобы этого не происходило, назначают ингибиторы протонной помпы, снижая кислотность в желудке, а, значит, и в пищевом комке, из него выходящем.
5. В профилактических целях ингибиторы протонной помпы рекомендуют людям, вынужденным регулярно принимать лекарства из группы нестероидных противовоспалительных средств: диклофенак, ибупрофен, парацетамол, аспирин и т.п. Эти лекарства замедляют регенерацию слизистой оболочки желудка и часто становятся причиной «немых», бессимптомных язв. Для предупреждения подобного и назначают ИПП.

Участие соляной кислоты и ферментов в желудочном пищеварении

Соляная кислота вырабатывается обкладочными клетками в теле и дне желудка, создает кислую среду оптимальную для действия ферментов желудочного сока. Под действием соляной кислоты неактивный пепсиноген желудочного сока превращается в активный пепсин.

Желудочное пищеварение

В желудке в основном переваривается белковая пища — это первая стадия желудочного пищеварения белка: происходит набухание, створаживание (денатурация) белка, разжижение пищи многокомпонентным содержимым желудка и ферментативное расщепление (гидролиз, переваривание) растительных и животных белков пищи.

Желудочное пищеварение превращает белки в полипептиды и олигопептиды, более мелкие частицы белка, которые подготовлены для окончательного переваривания в кишечнике ферментами поджелудочной железы. При поступлении в кишечник значительного количества нерасщепленного белка протеолитическое действие ферментов, выделяемых поджелудочной железой (трипсин, химотрипсин и др.) и кишечной стенкой (полиамино- и дипептидазы) может оказаться недостаточным. На поверхности ворсинок тонкой кишки происходит пристеночный гидролиз белка, образование аминокислот и тут же всасывание их в кровь для участия в синтезе белковых структур в организме человека, снижается масса тела.

Наряду с недостатком пищеварения в желудке и усвоения белковых продуктов в верхних отделах кишечного тракта увеличивается переход их в толстую кашку, где они используются бактериями. Процесс бактериального расщепления белка, аминокислот (гниение) сопровождается образованием веществ (протеиногенных аминов – гистамин, кадаверин и др.) и ароматическими соединениями (индол, скатол и др.) Обезвреживание этих соединений происходит в печени. При избыточном образовании продуктов гниения белка в толстой кишке возникает вздутие (метеоризм), может возникнуть общая интоксикация организма этими веществами. Комплексное нарушение первого этапа переваривания белков в клинической практике наблюдается после операции на желудке (резекция желудка), когда удаляется 2/3 желудка или полностью желудок, таким образом исключается или резко ограничивается секреторная функция желудка и парциальное поступление белка в кишечник. Желудочный сок оказывает бактерицидное действие на микрофлору самого желудка и кишечника.

Содержимое желудка у 10% здоровых людей стерильно благодаря бактериостатическому и бактерицидному действию соляной кислоты и лизоциму. При сохраненной желудочной секреции не превышает 103 микроорганизмов в 1 мл желудочного сока, преобладают анаэробные микроорганизмы. При нарушении агрессивных и защитных факторов желудка, применению лекарственных препаратов (антисекреторного ряда и антацидов) нарушается микроэкология желудка и возникает дисбактериоз желудка, когда условно-патогенная флора становится патогенной, так согласно данным, опубликованным в Gastroenterol &hepatol (2000 Mar), прием антацидов приводит к повышенному росту числа Н.pylori, Enterobacter, Staphylococcus и Propionobacterium.

Применение антисекреторных препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (ИПП, Н2блокаторов гистамина), способствует проникновению инфекции, поступающей с пищей в желудок, изменению состава и качества микроорганизмов в желудке и избыточному росту микрофлоры в просвете кишечника в связи с отсутствием бактерицидного действия активного желудочного сока.

О факторе Кастла

В желудке вырабатывается антианемический фактор Кастла, осуществляется перевод железа пищи из трехвалентного в двухвалентное, которое легче всасывается в кишечнике. Без фактора Кастла витамин В12 не всасывается в кишечнике и не попадает в кровоток, а выделяется с калом. Нарушения микрофлоры приводят к уменьшению образования В12- похожих веществ, а некоторые представители микрофлоры борются за витамин В12, поступающий в организм с пищей.

Уменьшение образования фактора Кастла в желудке приводит к развитию В12 дефицитной анемии. Источником поступления В12 в организм человека является только животная пища (см. статью В12-дефицитная анемия).

Назначение антисекреторных препаратов (чаще ингибиторы протонной помпы — ИПП) снижает кислотность желудочного сока и тем самым затрудняют переход 3-валентного железа, содержащегося в пище, в 2-валентное, которое во много раз быстрее всасывается в тонкой кишке. Развивается железодефицитная анемия. Возникает недостаток всасывания железа в кишечнике при его дефиците, снижается аппетит, уменьшается частота приема пищи, развивается слабость, утомляемость, снижается масса тела.

Соляная кислота регулирует выработку желудочного сока, так при рН в антральном отделе желудка, равном 3.0, секреция начинает тормозиться.

Соляная кислота оказывает регулирующее влияние на моторику желудка и процесс эвакуации желудочного содержимого в 12-перстную кишку.

Рейтинг лучших ингибиторов протонной помпы

Лучшие безрецептурные ингибиторы протонной помпы

Говоря о средствах, отпускаемых из аптек без рецепта врача, нужно отметить, что лекарства с одним и тем же действующим веществом могут оказаться как рецептурными, так и нет. Например, Омез, о котором мы поговорим в этом разделе рейтинга лучших ингибиторов протонной помпы, отпускается из аптек без рецепта. А его отечественный аналог Гастрозол – рецептурный. Еще более странная ситуация сложилась с препаратом Ультоп, содержащим аналогичное действующее вещество: капсулы в 10 мг отпускаются без рецепта, а 20 и 40 мг – рецептурные. Поэтому, как бы мы ни хотели использовать в рейтинге только действующие вещества, предоставляя читателям выбирать из предложенных аналогов с учетом финансовых возможностей, в этом разделе рейтинга лучших ингибиторов протонной помпы мы вынуждены использовать торговые наименования препаратов.

Безрецептурные ИПП можно принимать самостоятельно в течение 2 недель, но если в первые 3 дня они не приносят облегчения, лучше обратиться к врачу сразу же.

Омез

Рейтинг: 4.9

Действующее вещество: Омепразол.

Проверенное временем средство, сочетающее доказанную эффективность и доступную цену. Выпускается в капсулах по 10, 20 и 40 мг. Капсулы принимают 1 раз в день за полчаса до еды, запивая водой. Если нужно, капсулу можно раскрыть и смешать содержимое с водой или пищей.

Дозировка подбирается индивидуально, чаще всего терапевтический эффект появляется при приеме 20 мг, но нередко бывает достаточно и 10 мг (или, наоборот, оказывается необходима более высокая доза).

Из побочных эффектов самые частые – головная боль, бессонница, головокружение, поносы или запоры, тошнота, вздутие, боль в животе.

Средство противопоказано к применению детям до 18 лет (омепразол разрешен в педиатрии с 2 лет, но для пациентов этого возраста есть отдельные формы), при индивидуальной непереносимости.

Можно применять во время беременности.

Возможные безрецептурные аналоги: Ультоп.

Достоинства

• экономичность,
• можно принимать беременным.

Недостатки

• не сочетается с некоторыми противовирусными и противогрибковыми препаратами (более подробно – в инструкции)

Контролок

Рейтинг: 4.7

Действующее вещество: пантопразол.

Сочетание немецкого качества и относительно доступной цены. Выпускается в таблетках по 20 и 40 мг, без рецепта отпускается только в минимальной дозировке.

Принимать по 20 мг раз в день перед едой, запивая достаточным количеством жидкости (некоторым пациентам может потребоваться более высокая доза).

Эффективен с первых дней приема, но максимальное действие достигается только через неделю регулярного применения (если в первые дни уменьшает желудочную секрецию на 26%, то через неделю – до 50%), поэтому судить об исчезновении симптомов можно не раньше чем через 5 – 7 дней приема. Кислотность восстанавливается через 3 – 4 дня после окончания применения.

В отличие от остальных ингибиторов протонной помпы из этого раздела рейтинга лучших средств, Контролок можно принимать без консультации с врачом до 4 недель.

Самые частые побочные эффекты – нарушение пищеварения (тошнота, вздутие, боль, запоры или поносы); головная боль, головокружения.

Сочетается практически с любыми лекарственными средствами (исключение – азатановир, при терапии которым принимать Контролок противопоказано).

Не рекомендован детям до 18 лет, беременным и кормящим из-за недостатка информации о безопасности у этих групп лиц.

Возможные безрецептурные аналоги: Панум, Пальтаз.

Достоинства

• относительно доступная цена,
• сочетается с большинством лекарств.

Недостатки

• 14 таблеток в упаковке, что неудобно для постоянного приема.

Париет

Рейтинг: 4.5

Действующее вещество: рабепразол

Формально лицензия на производство этого лекарства принадлежит российскому филиалу компании Джонсон и Джонсон, но субстанция (действующее вещество) производится в Швейцарии, а сами таблетки в Японии. Так что качество этого ингибитора протонной помпы не подлежит сомнению, но и цена довольно высока.

Выпускается в дозировках 10 и 20 мг, без рецепта отпускается первая.

Принимать по 1 таблетке в сутки, не измельчая и не разжевывая таблетку. Ни время суток, ни прием пищи не влияют на эффективность лекарства.

Эффект начинает проявляться в течение часа после приема, а уже через сутки желудочная секреция уменьшается на 69%.

Сочетается с большинством лекарственных средств, но не рекомендован одновременней прием с азатонавиром.

Противопоказан при индивидуальной непереносимости, беременности, лактации и детям не достигшим 18 лет из-за отсутствия исследований безопасности у этих групп.

Возможные безрецептурные аналоги: Берета, Норфлюкс, Ульцернил, Рабелок.

Достоинства

• эффективность не зависит от приема пищи,
• сочетается с большинством лекарств.

Недостатки

• высокая цена.

доктор медицинских наук профессор Е.Б.Шустов, кандидат медицинских наук А.А.Ихалайнен ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА И ИХ ЭФФЕКТИВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
Изучение молекулярных механизмов образования соляной кислоты желудочного сока позволило выявить его ключевое звено — активную секрецию протонов, сопряженную с транспортом К+, реализуемую специальным мембранным комплексом — протонной помпой. В то время как образование протонов в ходе различных внутриклеточных реакций контролируется различными регуляторными факторами (ацетилхолином, гистамином, гастрином, простагландинами, гастроинтестинальными тканевыми факторами и др.), работа этого механизма практически не связана с физиологическими регуляторными механизмами. Поэтому разработка лекарственных средств, способных снижать активность АТФазы протонной помпы, является важной задачей фармакологии. Первым ингибитором протонного насоса был омепразол (на рынке Швеции с 1987 года), за ним последовал ланзопразол (с 1992 года, Франция). В 1994 году в Германии появился пантопразол. Недавно появились препараты рабепразол (Великобритания) и эзомепразол (Швеция).

Фармакологическая характеристика

Ингибиторы протонного насоса относятся к химическому классу замещенных производных бензимидазола и оказывают антисекреторное действие за счет ингибирования H+, K+-АТФазы (протонного насоса) париетальных клеток слизистой оболочки желудка. В канальцах желудочных желез ингибиторы протонного насоса, будучи слабыми основаниями, взаимодействуют с ионом водорода, трансформируются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные связи с SH-группами цистеина Н+, К+-АТФазы на поверхности апикальной мембраны париетальных клеток, обращенной в просвет желудочных желез, и блокируют конечную стадию образования соляной кислоты. Такая связь является необратимой, поэтому длительность действия ингибитора протонной помпы зависит от скорости синтеза новых молекул протонной помпы, а также от длительности циркуляции препарата в крови. Все соединения этой группы быстро активируются при сильно кислой реакции среды (рН менее 3,0). При менее кислой среде (рН ~ 3,5-7,4) пантопразол химически более устойчив, чем омепразол или ланзопразол, он в меньшей степени трансформируется в активную форму. Поэтому его ингибирующая способность при реакции от нейтральной до умеренно кислой приблизительно в 3 раза меньше, чем омепразола. Препараты снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию независимо от природы раздражителя. Их клиническая эффективность — самая высокая среди противоязвенных средств. Эти препараты обеспечивают поддержание внутрижелудочного pH на уровне 3,0 и выше в течение 18 часов в сутки, что способствует рубцеванию язвенных дефектов в короткие сроки. Дуоденальные язвы рубцуются за 2 недели у 60% больных, за 4 недели — у 96% больных, отмечено рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки при ранитидинрезистентных язвах в 94,4% случаев. Ингибиторы протонного насоса используют при проведении антигеликобактерной (эрадикационной) терапии. Хотя их бактерицидное действие спорно, тем более что все они применяются в гранулах, имеющих специальную оболочку, которая растворяется в тонкой кишке при щелочных значениях рН, и заключены в желатиновую капсулу.

Показания к применению:

• неязвенная диспепсия;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;UL>
• пептическая язва;
• стрессовые язвы;
• эрозивно-язвенный эзофагит;
• рефлюкс-эзофагит;
• синдром Золлингера-Эллисона;
• полиэндокринный аденоматоз;
• системный мастоидоз;
• инфекция Helicobacter pylori.

Противопоказания:

• гиперчувствительность;
• злокачественные новообразования в ЖКТ;
• беременность (особенно I триместр);
• грудное вскармливание.

Побочные эффекты:
Со стороны органов ЖКТ
: диспепсия, тошнота, диарея, запор, боль в животе, метеоризм, сухость во рту, отсутствие аппетита;
Со стороны нервной системы
: головная боль, головокружение, слабость (в том числе мышечная), нарушение сна, сонливость, депрессия, тревога, беспокойство, возбуждение, галлюцинации;
Со стороны других органов и систем:
аллергические реакции (бронхоспазм, фарингит, ринит, кожные высыпания, зуд), миалгия, артралгия. При коротких (до 3 месяцев) курсах терапии ингибиторами протонной помпы побочные эффекты развиваются редко. При длительном (особенно в течение нескольких лет) непрерывном приеме данных препаратов у больных возникает гипергастринемия, прогрессируют явления атрофического гастрита, может развиться узелковая гиперплазия эндокринных клеток (ECL-клеток) слизистой оболочки желудка, вырабатывающих гистамин. Гипергастринемия наиболее выражена при применении рабепразола. Через 2-3 недели после прекращения лечения уровень гастрина в сыворотке возвращается к исходному. При необходимости пролонгированного или постоянного поддерживающего лечения для снижения выраженности гипергастринемии ингибиторы протонной помпы рекомендуется принимать вместе с синтетическими аналогами простагландинов (мизопростол) или пирензепином, которые значительно снижают уровень гастрина. Применение ингибиторов протонной помпы приводит также к повышению уровня пепсиногена I в сыворотке. Гипергастринемия и повышение уровня пепсиногена I при лечении этими препаратами значительно более выражены у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori, чем у пациентов, у которых была проведена ее эрадикация. Прием омепразола в дозе 40 мг ежедневно приводил к снижению моторно-эвакуаторной функции желудка. После 10-дневного курса лечения отмечались различия в концентрациях мотилина, гастрина и холецистокинина в сыворотке крови в группах, принимавших омепразол и плацебо. Снижение моторно-эвакуаторной функции желудка вследствие гипомотилинемии в процессе лечения ингибиторами протонной помпы, возможно, является одной из причин возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни после эрадикационной терапии.
Взаимодействия с другими фармакологическими препаратами:Фармакокинетические
Возможно изменение pH-зависимой абсорбции лекарственных средств, относящихся к группам слабых кислот (замедление) и оснований (ускорение).

Режим дозирования
Внутрь:
утром, до приема пищи. Не разжевывая. Запивая небольшим количеством воды.
Внутривенно
: один раз в день. Применение ингибиторов протонной помпы у пожилых пациентов не требует коррекции дозы. Так как ингибиторы протонной помпы характеризуются медленным началом действия (не ранее чем через 1 ч), они не подходят для терапии по требованию (в момент возникновения болей, изжоги). Для такой терапии целесообразнее применять современные антацидные препараты, либо растворимые таблетки Н-2 -блокаторов (эффект проявляется в пределах 1-6 минут).

Форма выпуска

Препараты выпускаются в лекарственной форме, имеющей кислотоустойчивую оболочку, которая растворяется в кишечнике.

Меры предосторожности

С осторожностью применяют у детей и пациентов пожилого возраста. Лечение больных с пониженной функцией печени следует начинать с половинных доз, постепенно увеличивая их до рекомендуемых. Следует регулярно проверять активность печеночных ферментов, в случае их повышения препарат следует отменить. Перед началом и после окончания терапии обязателен эндоскопический контроль для исключения злокачественных новообразований, поскольку ланзопразол может маскировать симптомы и отсрочить установление точного диагноза. Необходимо отказаться от грудного вскармливания на период лечения.

Сравнительная характеристика препаратов

Омепразол, пантопразол и ланзопразол различаются между собой по химической структуре, биодоступности, периоду полураспада и т. д., однако результаты их клинического применения оказываются почти идентичными. Минимальная ингибирующая концентрация для омепразола составляет 25-50 мг/л, ланзопразола — 0,78-6,25 мг/л, пантопразола — 128 мг/л. Лечебные режимы с ланзопразолом обеспечивают более раннее наступление клинической ремиссии в сравнении с омепразолом. Частота рецидивирования пептических язв после лечения ланзопразолом составляет 55-62%, пантопразолом — 55%, омепразолом — 41%. В настоящее время для длительной поддерживающей терапии разрешены только омепразол и ланзопразол. Длительное использование (более 5,5 лет) омепразола у пациентов не приводит к развитию неопластических изменений. У больных язвенной болезнью, получавших поддерживающую терапию пантопразолом в дозе 40-80 мг ежедневно более 3 лет, отмечалось незначительное и статистически незначимое увеличение количества ECL-клеток. В отличие от омепразола и ланзопразола, пантопразол значительно меньше взаимодействует с системой цитохрома Р-450. Прием антацидов, как и пища, не влияет на фармакокинетику пантопразола. Сукральфат и прием пищи могут изменять абсорбцию ланзопразола. Фармакокинетика омепразола может быть изменена приемом пищи, но не изменяется жидкими антацидами. Поэтому ланзопразол и омепразол принимают за 30 мин до еды, а пантопразол — независимо от приема пищи.

Расходы на лечение:
Омепразол
Цена 21-дневного перорального курса приема омепразола (по 20 мг в день) колеблется от 60 ( Омизак , Torrent) до 1470 ( Лосек , Astra) рублей. В нижний ценовой диапазон (60-100 рублей за 21-дневный курс) попадают препараты: Омизак (Torrent), Золсер (Aurobindo Pharma), Зероцид (Sun Pharm.), Ромесек (Ranbaxy Labs.), Омез (Dr.Reddy’s Labs.), Омепразол (Олайнский ХФЗ), Омепразол (Акрихин), Веро-Омепразол (Стирол). Дороже (от 110 до 250 рублей) стоит курс препаратов Гастрозол (ICN Октябрь), Омепразол (KRKA), Омепрол (Zdravle). И, с безусловным отрывом лидирует Лосек фирмы Astra (цена курса 1250-1470 рублей).

Ланзопразол

Ланзопразол представлен на рынке препаратами Ланзап фирмы Dr.Reddy’s Labs. (цена 21-дневного курса 80-200 рублей) и Лансофед (Мосхимфармпрепараты, цена курса около 240 рублей).

Омепразол
Omeprazole
5-Метокси-2-[[(4-метокси-3, 5-диметил-2-пиридинил) метил]сульфинил] 1H-бензимидазол Таблица 1. Препараты омепразола для перорального применения (в он-лайн версии не приведена)

Таблица 2. Препараты омепразола для парентерального применения (в он-лайн версии не приведена)

Эталонный представитель группы — препарат Лосек фирмы АСТРА (Швеция). Используемая фирмой субстанция является эталоном чистоты, а используемые для перорального применения микрогранулы в капсулах — стабильности. Разра ботанная компанией технология производства Лосека обеспечивает очень высокую стабильность показателей растворимости, всасывания и биодоступности омепразола, что существенно влияет на клиническую эффективность его применения.

Фармакологическая характеристика

Оказывает противоязвенное действие. Обладает высокой липофильностью, легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливается и активируется при кислом значении pH. Ингибирует H+ K+-АТФазу секреторной мембраны париетальных клеток, прекращая выход ионов водорода в полость желудка. Бактерициден для Helicobacter pylori. Быстро и достаточно полно всасывается из ЖКТ, однако биодоступность составляет не более 50-55% (эффект первого прохождения через печень). Максимальная концентрация в плазме достигается через 0,5-3,5 часа. Связывание с белками 95%. Период полувыведения равен 0,5-1 час (при нормальной функции печени) или 3 часа (при хронических заболеваниях печени). Подвергается биотрансформации в печени. Метаболиты не активны. Экскретируется почками в виде метаболитов (72-80%) и через кишечник (18-23%). После однократного приема 20 мг угнетение желудочной секреции наступает в течение первого часа, достигает максимума через 2 часа и продолжается около 24 часов. Выраженность эффекта зависит от дозы. Способность париетальных клеток продуцировать соляную кислоту восстанавливается в течение 3-5 дней после окончания терапии. Особенностью омепразола является то, что после повторного применения повышается абсорбция препарата, при этом усиливается его антисекреторный эффект. Инъекционная форма препарата (единственный представитель на Российском фармацевтическом рынке — Лосек шведской фирмы Астра) применяется для быстрого купирования (в первые 1-2 дня) клинических симптомов обострений кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, особенно имеющих осложненное течение. Особенно важным является внутривенное применение Лосека при гастродуоденальных кровотечениях, возникающих как осложнение язвенной болезни, портальной гипертензии, а также при стрессовых, стероидных, индометациновых (или при использовании других ульцерогенных средств) и других острых язвах. Проведенные многочисленные клинические исследования показали возможность консервативной остановки таких кровотечений без хирургического вмешательства. Внутривенная форма Лосека удобна также при невозможности перорального приема препарата.

Побочные эффекты

Общие для группы, а так же:

• лихорадка,
• фотосенсибилизация,
• парестезии,
• интерстециальный нефрит,
• алопеция,
• гинекомастия,
• импотенция,
• нарушения вкуса,
• стоматит,
• кандидоз,

Со стороны органов кроветворения : тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, панцитопения.

Взаимодействие

Общее для группы, а так же:

• Усиливает действие кумаринов и дифенина.
• Замедляет элиминицию препаратов, метаболизирующихся в печени путем микросомального окисления (варфарин, диазепам, фенитоин).
• Повышает (взаимно) концентрацию в крови кларитромицина.

Дозы и применение
Внутрь:
При язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагите — 20 мг 1 раз в день (при необходимости — 40 мг). При язве двенадцатиперстной кишки курс лечения 2-4 недели, при язве желудка и рефлюкс-эзофагите — 4-8 недель. Для профилактики язвенной болезни — по 20 мг 1 раз в сутки. При синдроме Золлингера-Эллисона: начальная доза — 20-60 мг в сутки, при необходимости до 120 мг/сут (суточную дозу выше 80 мг следует делить на два приема) на протяжении 2-8 недель. Уровень секреции в желудке должен быть у нерезецированных больных до 10 ммоль HCl/ч, у резецированных — до 5 ммоль HCl/ч. При пептической язве, вызванной Helicobacter pylori, в комбинациях: омепразол 20 мг, амоксициллин 1 г, кларитромицин 500 мг или омепразол 20 мг, метронидазол 400 мг, кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Внутривенно:
1 раз в день. Субстанцию (40 мг) растворяют в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора декстрозы и вводят в течение 20-30 минут после разведения. Инфузия должна быть завершена за 12 часов, если растворитель — физиологический раствор, и в течение 6 часов, при растворении в декстрозе. Обычно бывает достаточным проведение инфузий на протяжении 2-5 дней, после чего больной может быть переведен на пероральный прием препарата.

Передозировка
Симптомы:
нечеткость зрения, спутанность сознания, головная боль, усиление потоотделения, сонливость, сухость во рту, тошнота, прилив крови к лицу, тахикардия, аритмия.
Лечение:
симптоматическое. Учитывая высокий уровень связывания с белками плазмы, проведение диализа не эффективно.

Меры предосторожности

У больных с тяжелой печеночной недостаточностью доза не должна превышать 20 мг в сутки.

Ланзопразол
Lansoprazole
2-[[[3-Метил-4-(2, 2, 2-трифторэтокси)-2 пиридил]-метил] сульфинил] бензимидазол Таблица 3. Препараты ланзопразола для перорального применения (в он-лайн версии не приведена)

Субстанция ланзопразола выпускается так же фирмой CHEMO IBERICA SA (Испания).

Фармакологическая характеристика

Оказывает противоязвенное действие. Снижает кислотопродукцию в желудке независимо от типа стимулирующего фактора путем специфической блокады H+ K+-АТФазы (протонного насоса) обкладочных клеток. Скорость и степень ингибирования базальной и стимулированной секреции соляной кислоты зависят от дозы: pH начинает расти через 1-2 и 2-3 ч после приема 15 и 30 мг, соответственно, а секреция снижается до 80-97%. Восстановление активности H+ K+-АТФазы происходит с полупериодом 30-48 часов. Угнетает выработку пепсина и оказывает гастропротективное действие. Подавляет рост Helicobacter pylori. Препарат применяется в виде гранул, имеющих специальное покрытие. Благодаря кислотоустойчивому покрытию, ланзопразол не разрушается в желудке и, достаточно полно всасываясь в тонком кишечнике, поступает в системный кровоток. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1,5-2,2 часа, биодоступность — не менее 80% дозы. После приема пищи биодоступность уменьшается на 50%, но на торможение кислотопродукции это не влияет. В интервале доз от 15 до 60 мг фармакокинетика линейна — измеряемые концентрации пропорциональны дозе, параметры постоянны и кумуляции не происходит. Связывание с белками плазмы составляет 97-99%. Период полувыведения — 1,0 час у здоровых испытуемых и 2-3 часа — у больных хроническими заболеваниями печени. Метаболизируется в печени, 2/3 метаболитов выводятся с желчью, остальное — с мочой (почечная недостаточность на скорость и величину экскреции существенно не влияет).

Взаимодействие
Фармакокинетические
Снижает на 10% клиренс теофиллина. Тормозит метаболизм диазепама и фенитоина. Сукральфат на 30% уменьшает биодоступность, необходим интервал между приемом этих препаратов 30-40 минут. Антациды, содержащие гидроокиси алюминия и магния, следует принимать не ранее чем через 2 часа после приема ланзопразола.

Дозы и применение
Внутрь:
Неязвенная диспепсия: 15-30 мг в сутки в течение 2-4 недель. Язва желудка: 30-60 мг в сутки в течение 4-8 недель. Эрозивно-язвенный эзофагит: 30-60 мг в сутки в течение 4-8 недель. Рефлюкс-эзофагит: 30 мг в сутки в течение 4 недель. Синдром Золлингера-Эллисона: индивидуально подбирается доза, обеспечивающая базальную кислотопродукцию ниже 10 ммоль/ч. Инфицирование Helicobacter pylori: по 30 мг 2 раза в сутки в различных сочетаниях с метронидазолом, тетрациклином, висмута оксидом, кларитромицином или амоксициллином в течение 7 дней.

Побочные эффекты

Общие для группы, а так же:

• парестезии,
• интерстициальный нефрит,
• изменения со стороны крови (эозинофилия, лейкопения, панцитопения, тромбоцитопения),
• петехии,
• периферические отеки.

Меры предосторожности
При хеликобактерной инфекции препарат не следует использовать в виде монотерапии до начала курса комбинированной эрадикационной терапии.

Пантопразол Panthoprazole

Таблица 4. Препараты пантопразола для перорального применения (в он-лайн версии не приведена)

Фармакологическая характеристика

После однократного приема препарата терапевтический эффект сохраняется в течение 24 часов.

Побочные эффекты

Общие для группы, а также:

• отеки;
• повышение температуры тела.

Дозы и применениеВнутрь:
40-80 мг в сутки. Курс лечения: 2 недели (до 4-8 недель).

Рабепразол

Выпускается фирмой ЭСАИ Лтд для Янсен Фармацевтики (Великобритания) под названием Париет . Форма выпуска: таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой по 10 и 20 мг. В экспериментах на животных ингибирование протонного насоса рабепразо лом частично обратимо. In vitro рабепразол по антисекреторной активности в 2-10 раз превосходит омепразол. У рабепразола, по сравнению с омепразолом, более короткая длительности действия. Его комплекс с Н+-К+-АТФазой склонен к диссоциации. В сравнительных клинических исследованиях рабепразол был значимо более активен, чем плацебо, фамотидин или ранитидин и так же эффективен, как омепразол в лечении больных с эрозивным или язвенным рефлюкс-эзофагитом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Присутствие Helicobacter pylori не влияло на процесс заживления. Антисекреторный эффект после перорального приема 20 мг наступает в течение 1 ч. и достигает максимума через 2-4 ч. Угнетение базальной и стимулированной пищей секреции кислоты через 23 ч. после приема первой дозы составляет 62 и 82%, соответственно, продолжительность действия — 48 ч. После окончания приема секреторная активность нормализуется в течение 2-3 дней. В первые 2-8 нед терапии концентрация гастрина в сыворотке увеличивается и возвращается к исходным уровням в течение 1-2 недель после отмены. Важной особенностью препарата является отсутствие побочных эффектов со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Эрадикация Helicobacter pylori по окончании 7-дневного курса терапии отмечалась при лечении комбинациями рабепразола с:

• кларитромицином + метронидазолом в 100% случаев;
• кларитромицином + амоксициллином в 95%;
• амоксициллином + метронидазолом в 90%;
• кларитромицином в 63 %.

Режим дозирования:Внутрь
: по 20 мг 1 раз в сутки, утром. Курс лечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: 4-6 нед, при необходимости — до 12 недель; при рефлюкс-эзофагите: 4-8 нед. Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая и не измельчая. Переносимость 20 мг рабепразола 1 раз в сутки в сравнительных исследованиях была такой же, как у фамотидина 20 мг дважды в день, ранитидина 150 мг 4 раза в сутки или омепразола 20 мг однократно в сутки. Побочные эффекты однократного приема рабепразола в дозе 20 мг отмечались у 0,7-2,2 % пациентов и включали умеренно выраженные головокружение, тошноту, головную боль, диарею, общее недомогание, кожный зуд. При передозировке препарата могут встречаться: тошнота, диарея, запор, абдоминальные боли, метеоризм, головная боль, головокружение, сонливость, слабость, кожная сыпь, повышение активности печеночных трансаминаз, тромбоцитопения, лейкопения; фарингит, ринит, астения, боль в спине, гриппоподобный синдром, миалгия, сухость во рту, судороги икроножных мышц, артралгия, лихорадка. Редко — анорексия, увеличение массы тела, депрессия, нарушение зрения или вкусовых ощущений, стоматит, повышенная потливость.

Взаимодействие:

Замедляет элиминацию некоторых лекарственных средств, метаболизирующихся в печени путем микросомального окисления (диазепам, фенитоин, непря мые антикоагулянты). Снижает концентрацию кетоконазола на 33%, дигоксина — на 22%.

Эзомепразол

Под названием Нексиум выпускается фирмой Astra. Впервые разрешение на применение этого препарата было получено в марте 2000 г. в Швеции, где начало его продвижения планировалось с августа 2000 года. Данное разрешение также дает право на применение препарата в Норвегии и Исландии. В июле 2000 года Нексиум (эзомепразол) прошел процедуру регистрации и одобрения во всех странах Европейского Союза. Продвижение препарата в Великобритании началось осенью прошлого года. Ожидается, что он будет одобрен в США (регистрационные документы были поданы в FDA в декабре 1999 г.), Канаде, Австралии, Новой Зеландии и Швейцарии. В настоящее время препарат зарегистрирован и в России. Нексиум в дозе 40 мг обеспечивает более эффективный, выраженный, быстрый и продолжительный контроль секреции соляной кислоты по сравнению с омепразолом в стандартных терапевтических дозах как 20 мг, так и 40 мг, другими препаратами этого класса в стандартных дозах, такими, как пантопразол в дозе 40 мг и ланзопразол в дозе 30 мг. Нексиум — первый препарат, демонстрирующий значимые клинические преимущества перед омепразолом. Предложена новая схема применения препарата Нексиум — по мере необходимости, которая позволяет врачам выписывать препарат пациентам, которые нуждаются в однократном приёме дозы препарата с целью купирования симптомов заболевания только в том случае, когда это нужно. Результаты клинических исследований показали, что через шесть месяцев лечения до 90% пациентов могли эффективно контролировать симптомы своего заболевания, принимая Нексиум только по мере надобности. Этот подход к долгосрочному контролю симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни эффективен, удобен для пациентов и представляется привлекательным в плане соотношения цена — эффективность. Другая схема применения Нексиума — проведение тройной терапии в течение одной недели при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. Эта схема так же эффективна, как и тройная терапия, включающая омепразол, и проводимая в течение одной недели с последующей монотерапией омепразолом в течение ещё трёх недель. Нексиум имеет сходный с омепразолом профиль безопасности, и наиболее частыми нежелательными эффектами являются головная боль, боль в животе и диарея. Нексиум придет на смену препарату Лосек (омепразол) той же компании.

Литература Белоусов Ю. Б., Асецкая И. Л. Фармакотерапия язвенной болезни. Клиническая фармакология и терапия, 1993, v2. С. 54-57 Комаров Ф. И., Гребенев А. Л., Шептулин А. А. и др. Руководство по гастроэнтерологии: В трех томах. Т. 1. Болезни пищевода и желудка. — М.: Медицина, 1995. — 672 с. О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения / Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.98 № 125 // Здравоохранение, № 7, 1998. — С. 103-139. Регистр лекарственных средств России — энциклопедия лекарств. Издание седьмое, переработанное и дополненное / Гл. редактор Ю.Ф.Крылов. — М.: РЛС-2000, 2000. — 1520 с. Секреты гастроэнтерологии / Пер. с англ. — М. — СПб.: ЗАО Издательство БИНОМ, Невский Диалект, 1999. — 1023 с. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. — Москва, 2000. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск I. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. — 975 с.

Таблица 5. Ингибиторы протонного насоса, представленные на рынке (в он-лайн версии не приведена)

Лучшие рецептурные ингибиторы протонной помпы

В этом разделе мы собрали препараты, которые должны продаваться только по рецепту врача.

Нексиум

Рейтинг: 4.8

Действующее вещество: эзомепразол.

Выпускается в виде таблеток для приема внутрь по 20 и 40 мг, а также в виде порошка для приготовления суспензий в дозровке 10 мг.

Это одно из немногих оригинальных современных лекарств с доступной ценой (кроме формы выпуска в порошке, у которой на российском рынке нет аналогов)

При первом приеме действие начинается в течение часа, эффект «выходит на максимум» к 5 дню применения, на 90% снижая концентрацию соляной кислоты в желудочном соке.

Обычный способ применения – 1 раз в сутки, но если лекарство назначили в комплексе с антибиотиками для уничтожения хеликобактерии – 2 раза в сутки вместе с антибиотиками.

Порошок эзомепразола можно использовать для лечения детей, но показания ограничены ГЭРБ и рефлюкс-эзофагитом.

Побочные эффекты – головная боль, диспепсии.

Противопоказан при индивидуальной непереносимости, детям до года, беременным кормящим из-за недостатка данных о безопасности.

Возможные аналоги: Эзомепразол, Эманера, Пемозар, Редиомез

Ланцид

Рейтинг: 4.6

Действующее вещество: лансопразол.

Выпускается в капсулах по 15 и 30 мг.

Эффект нарастает в течение первых 4 дней приема, на максимуме достигается уменьшение синтеза соляной кислоты до 97%. Восстановление функций происходит через 3 – 4 дня после прекращения использования. Прием пищи замедляет всасывание но не влияет на эффективность.

Употреблять 1 раз в сутки, лучше утром. Если лекарство назначено для уничтожения хеликобактерии, принимать его нужно 2 раза в сутки. Если параллельно назначены антациды, принимать их лучше раздельно с Ланцидом, так как они препятствуют полному всасыванию препарата.

Возможные нежелательные явления типичны для всей группы ингибиторов протонной помпы – дискомфорт в животе, нарушения стула, вздутия, головная боль.

Противопоказан при индивидуальной непереносимости, в 1 триместр беременности (но исследований безопасности в другие периоды нет), во время лактации.

Возможные аналоги: Ланзабел, Ланзаптол, Эпикур.

Достоинства

• доступная цена;

Недостатки

• запрещен при беременности.

Дексилант

Рейтинг: 4.4

Действующее вещество – декслансопразол.

С одной стороны в основе этого средства относительно новое действующее вещество с высокой биологической активностью. С другой – пока не истек срок действия патента и не появились дженерики, оригинальный производитель остается монополистом, а цена на лекарство – довольно высокой.

Выпускается в капсулах по 30 и 60 мг.

Особенность этого препарата не только в действующем веществе, но и в форме выпуска. В обычные, на первый взгляд, капсулы, упакованы несколько видов гранул, растворяющихся в кишечнике в зависимости от рН среды. То есть после приема высвобождается не все действующее вещество разом. а разные гранулы растворяются в разное время по мере продвижения пищевого комка. За счет этого эффект наступает более плавно и длится дольше. Если нужно, капсулу можно открыть и развести содержимое в небольшом количестве воды или пищи, не требующей пережевывания.

Возможные побочные явления – метеоризм, диспепсии.

Противопоказан при индивидуальной непереносимости, пациентам, принимающим ингибиторы протеаз ВИЧ, детям до 18 лет, беременным и кормящим.

Достоинства

• оригинальный препарат,
• модифицированное высвобождение, продлевающее эффект.

Недостатки

• высокая цена.

Эффективность и безопасность ингибиторов протонной помпы: поиск золотой середины

Ежегодный международный съезд Научного общества гастроэнтерологов России в марте 2010 года отметил свое десятилетие. Он прошел со 2 по 5 марта в Центральном доме ученых. В съезде приняли участие академики РАМН, члены-корреспонденты РАМН, доктора и кандидаты медицинских наук, студенты, представители зарубежных научных организаций. В рамках съезда 4 марта 2010 года состоялся симпозиум на тему эффективности и безопасности применения ингибиторов протонной помпы, в частности, обсуждалось использование препарата Зипантола®. С докладами выступили И.В. Маев, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ; доцент Ю.А. Кучерявый, к.м.н.; А.А. Машарова, д.м.н.

Президиум симпозиума: директор ЦНИИ гастроэнтерологии, президент НОГР, проф. Л.Б. Лазебник; проф. Г.Я. Шварц

И.В. Маев, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ

Рисунок 1. Продолжительность кислотоснижающего эффекта после однократного приема препарата

Таблица 1. Межлекарственные взаимодействия ИПП

Ю.А. Кучерявый, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, к.м.н.

Рисунок 2. Эффективность эрадикационной терапии

А.А. Машарова, старший научный сотрудник ЦНИИ гастроэнтерологии, д.м.н.

Когда могут быть неэффективными ингибиторы протонной помпы?

В настоящее время широко обсуждается проблема клинического использования ИПП как наиболее мощных антисекреторных препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний. Обычно останавливаются на вопросах их эффективности и особенностях клинического применения. Вопросы низкой эффективности ингибиторов протонной помпы – насколько часто она встречается и какими причинами может быть обусловлена – не столь часто освещают на различных мероприятиях. Можно рассматривать клиническую эффективность или неэффективность, или низкую эффективность в зависимости от того, насколько быстро и хорошо корригируются симптомы кислотозависимых заболеваний. Можно подойти к этому вопросу с точки зрения клинической оценки (персистирование симптомов), можно – с точки зрения эндоскопической оценки (отсутствие заживления язв и эрозий в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке), можно с точки зрения анализа pH-метрии (отсутствие повышения pH в желудке выше 3, в пищеводе – выше 4 на 4-5 сутки приема у больных с исходной гипер- или нормацидностью).

Более правильно было бы комплекс­но оценивать все эти составляющие для того, чтобы говорить о низкой, высокой, средней эффективности тех или иных ингибиторов. Существуют исследования, которые свидетельствуют о том, что если мы в качестве основного критерия эффективности возьмем динамику купирования симптомов кислотозависимых заболеваний, в частности, изжоги как наиболее часто используемого критерия, то примерно одна треть пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне стандартных курсов лечения ингибитором протонной помпы демонстрирует низкую эффективность этих препаратов.

Также проводились исследования, которые свидетельствуют: несмотря на то, что у ингибиторов протонной помпы эффективность лечения классической модели кислотоза­висимого заболевания относительно лучше, чем при использовании блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов (Н2-ГБ), тем не менее, около 42% больных продемонстрировали отсутствие выраженного улучшения симптоматики.

Больные, получающие лечение ингибиторами протонной помпы, часто в связи с низкой эффективностью вынуждены обращаться к использованию других лекарственных средств, для того чтобы дополнительно купировать симптомы. В 11% случаев дополнительно применяют H2-ГБ. В 37% случаев, по данным исследования Кроули (Crawley et al., 2000, PUNS), больные вынуждены принимать антацидные средства для того, чтобы купировать изжогу. Конечно же, все это свидетельствует о нерадужной перспективе монотерапии ингибиторами протонной помпы всех случаев кислотозависимых заболеваний.

С чем связана такая неэффективность? Безусловно, этот важный вопрос не имеет сегодня однозначного ответа. В последних исследованиях, которые были представлены на международных гастроэнтерологических симпозиумах, называется несколько причин: может быть, это связано с неправильным выбором препарата, с неверной дозировкой, с нарушением режима приема. Но, по-видимому, не только этим объясняются все случаи низкой эффективности.

Достаточно хорошо в последние годы изучены факторы, влияющие на эффективность антисекреторного действия ингибиторов протонной пом­пы. Их можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся генетически обусловленные (полиморфизм CYP2C19); клинически обусловленные (параллельный прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов; желчный рефлюкс; внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): синдром Золлингера-Эллисона, ошибка в диагнозе – ГЭРБ vs

эозинофильный эзофагит; функциональная изжога). Относительные факторы – это нарушение стратегии определения того или иного ингибитора протонной помпы в качестве наиболее показанного для конкретной клинической ситуации; комплайенс; выбор суточной дозировки и длительности лечения; возрастные особенности пациентов (пожилой возраст).

Комплаентность, конечно, имеет большое значение. Эффективность ИПП существенно зависит от того, какой режим сна и труда соблюдает пациент. Необходимо ограничение в потреблении жирной пищи; прекращение употребления алкоголя, курения, приема кофе и продуктов, которые стимулируют синтез соляной кислоты; дробное питание; снижение массы тела.

И все же большая часть пациентов – это больные, которым нужно назначать ингибиторы протонной помпы. Какие ингибиторы протонной помпы оказываются более достоверно эффективными при ГЭРБ?

Все существующие в настоящее время ингибиторы можно условно разделить на четыре группы. Это группа омепразола, группа лансопразола, группа рабепразола, группа пантопразола. У пантопразола самый длительный эффект: ингибирование секреции соляной кислоты до 46 часов (рисунок 1).

Преимущества пантопразола (Зипантола®):

• длительный эффект, позволяющий принимать препарат однократно в сутки;
• лекарственная форма: таблетка;
• низкая афинность к системе цитохрома P450 обеспечивает наименьший уровень лекарственного взаимодействия среди ИПП;
• высокий уровень эффективности и безопасности.

Кроме того, пантопразол имеет максимальную pH-селективность среди ИПП, что дает лучшую переносимость. Широко известным фактом является высокий профиль безопасности пантопразола. В отличие от других ИПП, пантопразол практически не оказывает влияния на фармакокинетику других препаратов, метаболизирующихся в печени системой цитохрома Р450. В многочисленных работах показано, что пантопразол не оказывает влияния на метаболизм клопидогреля, глибенкламида, нифедипина, диазема, диклофенака, карбамазепина, варфарина, теофиллина и других широко используемых препаратов (таблица 1).

Это позволяет считать пантопразол (Зипантола®) наиболее безопасным ИПП.

Как повысить эффективность антисекреторной терапии? Важны:

• правильный диагноз;
• правильный выбор ИПП – максимальный прогнозируемый эффект у всех пациентов независимо от типа метаболизма;
• комплаентность (в том числе удобство приема препарата, отсутствие межлекарственного взаимодействия);
• учет возможности дуоденогаст­ро­эзофагеального рефлюкса – расширение терапии в резистентных к монотерапии ИПП случаях (препараты урсодезоксихолевой кислоты, прокинетики, антациды и адсорбенты).

Сравнительная эффективность тройной антихеликобактерной терапии I линии при использовании препаратов Пантопразола и Омепразола

Одной из важнейших проблем в настоящее время остается лечение язвенной болезни терапией I линии и продолжающееся снижение ее эффективности, что отчасти определяется, безусловно, растущей резистентностью H.
pylori
к стандартным препаратам – антибиотикам эрадикационных схем: кларитромицину и метронидазолу. Но в достаточно большом количестве работ, которое из года в год увеличивается, отмечается другая потенциальная возможность снижения эффективности – это недостаточный кислотосупрессивный эффект базовых антихеликобактерных средств. И именно поэтому прослеживается общая тенденция, которая имеется и на мировом фармакологическом рынке, и у нас – это назначение более современных ингибиторов протонной помпы и изучение в крупных исследованиях новых препаратов.

В новых работах прослеживается тенденция по увеличению суточной дозы ингибиторов протонной помпы. И в некоторой степени эффективность терапии может зависеть от выбора более удобного и безопасного ингибитора протонной помпы. Безусловно, комплаентность очень важна, потому что некоторые пациенты, к сожалению, иногда забывают принимать препараты, и эти пропуски могут иметь определенное значение, влиять на безусловную эффективность терапии.

Как известно, все ингибиторы протонной помпы – замещенные бензимидазолы, отличающиеся радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах. Все они накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки рядом с мишенью – протонной помпой. Претерпевают ряд изменений: протонирование, превращение в активное вещество – сульфонамид, который необратимо блокирует ковалентную связь с цистеинами H+/K+-АТфазы. ИПП обеспечивают активное, мощное и длительное подавление кислотной продукции независимо от природы стимулирующего фактора. Специфичным действием всех ингибиторов протонных помп является достаточно высокая безопасность.

В чем причина выбора пантопразола (Зипантола®) в качестве тестируемого средства? Это более современный препарат, синтезированный после омепразола и лансопразола. Синтезирован в 1994 г. в Германии. Не так давно хорошо себя зарекомендовал в клинических исследованиях. Является, как и все имеющиеся на российском рынке ингибиторы, необратимым ингибитором и прекрасно растворим в воде. У него есть некоторые преимущества: быстрая абсорбция из желудочно-кишечного тракта, что принципиально важно; всасывание не зависит от приема пищи, то есть препарат можно принимать до еды, во время или даже после, если пациент забыл это сделать, и эффективность препарата не страдает – это важнейшее преимущество пантопразола (Зипантола®).

Фармакокинетика пантопразола:

• быстро абсорбируется из желу­доч­но-кишечного тракта;
• биодоступность около 77%, с приемом пищи не связана;
• максимальная концентрация в плазме 2–3 мкг/мл достигается через 2,5 часа и не меняется при многократном приеме;
• метаболизм пантопразола (Зипантола®) происходит в основном в печени;
• выводится преимущественно почками (около 80%) в виде метаболитов;
• период полувыведения – около часа.

Была проведена работа, посвященная использованию пантопразола (Зипантола®) в тройных схемах эрадикационной терапии I линии. Исследование на базе 7-дневной схемы, датированное 1999–2000 гг., показывает 84–90%, а то и более эффективности эрадикации в стандартной терапии I линии. Применение (2009 г.) 14-дневных схем дает более 80% эрадикации.

Целью работы являлась сравнительная оценка эффективности эрадикационной терапии инфекции H. pylori

у больных язвенной болезнью (ЯБ) двенадцатиперстной кишки при применении пантопразола (Зипантола®) или дженериков омепразола в схеме тройной эрадикации. В исследование были включены 105 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 18 до 60 лет. Критерии включения в исследование: наличие одной или более дуоденальных язв (вне зависимости от размера) по данным ЭГДС; подтвержденное наличие
H.pylori
; подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: осложнения язвенной болезни; сопутствующая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ); ранее проведенная эрадикационная терапия I линии; прием любых антибиотиков в течение 1 месяца до начала текущего исследования; прием мак­ролидов в течение 1 года до начала исследования; оперативные вмешательства на пищеводе, желудке или ДПК; тяжелые заболевания различных органов и систем (сердечная, почечная, печеночная, дыхательная недостаточность); известная гиперчувствительность к препаратам используемых групп; одновременный прием аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); беременность или лактация; психические расстройства, злоупотребление алкоголем.

Пациенты были разделены на две группы.

• I группа (ПАК): 35 пациентов, которым были назначены пантопразол (Зипантола®) – 40 мг 2 раза в день; амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день; кларитромицин (Кларексид) – 500 мг 2 раза в день, курс – 7 дней.
• II группа (ОАК): 70 пациентов, которым были назначены омепразол – 20 мг 2 раза в день; амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день; кларитромицин (Кларексид) – 500 мг 2 раза в день, курс – 7 дней.

После окончания однонедельного курса терапии разрешалось принимать антацидные средства, если сохранялись болевой и/или диспепсический синдромы.

Анализ эффективности проводился двумя методами: гистобактериоскопическим с окраской по Гимзе и быстрого уреазного теста. Эрадикация считалась достигнутой при отрицательных результатах обоих примененных методов. Комплаентность составила 95,2% (100 человек из 105). Из исследования выбыл 4 пациента из II группы и 1 пациент из I группы. В процессе лечения были отмечены побочные действия препаратов (диарея), требующие отмены препарата.

В группе больных, принимающих в качестве базисного препарата пантопразол (Зипантола®), у 29 пациентов из 35 (82,9%) через 6-8 недель (контрольные сроки) была достигнута эрадикация инфекции H.
pylori
(рисунок 2). Тем самым превзойден уровень эффективности антихеликобактерной терапии в 80% cлучаев, рекомендованный III Маастрихтским соглашением и Американским колледжем гастроэнтерологов как минимальный уровень. В группе больных, принимающих другой ИПП – омепразол, частота эрадикации была значительно и достоверно ниже, чем при использовании пантопразола (Зипантола®) (эрадикация достигнута у 47 пациентов из 70, что составляет 67,1%).

Выводы

• Эффективность эрадикационной терапии инфекцииH.pyloriу больных ЯБ ДПК при применении пантопразола (Зипантола®) достоверно выше (82,9% против 67,1%), чем при использовании дженериков омепразола в схеме тройной эрадикационной терапииIлинии, и полностью соответствует современным требованиям.
• При проведении эрадикационной терапии инфекцииH.pyloriу больных ЯБ в качестве базового ИПП можно рекомендовать использование пантопразола (Зипантола®) за счет большей эффективности и безопасности по сравнению с дженериками омепразола.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых: особенности применения ингибиторов протонной помпы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у пожилых людей имеет особенности в своем течении и лечении. Хотелось бы представить результаты моей докторской работы.

У пожилых можно выделить два основных типа течения или варианта гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, определяемые давностью симптомов ГЭРБ. Первый тип – можно назвать его «молодой»: заболевание обнаруживается в молодом возрасте, развивается эволюционно и протекает более благоприятно (чаще встречается эндоскопически негативная форма и/или неэрозивный рефлюкс-эзофагит). Второй тип – заболевание возникает в пожилом возрасте, характеризуется большей частотой эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитов, которые наблюдаются чаще на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при меньшей выраженности кислого и большей щелочного гастроэзофагеальных ресурсов. Далее мы проанализировали взаимосвязь количества сопутствующих заболеваний пожилых и стадии ГЭРБ. Оказалось, что у больных старших возрастных групп с ростом сопутству­ющих заболеваний увеличивается и степень тяжести рефлюкс-эзофагита. Мы очень подробно разбирали, зависит ли это от самой сопутствующей патологии или лекарственного взаимодействия, и все это учитывали в своем анализе.

Структура сопутствующих заболеваний у наших стационарных больных: если у молодых преобладает сочетание заболеваний ГЭРБ с заболеваниями холецистопанкреатодуоденаль­ной области: холециститом, панкреатитом, то у пожилых больных – это преимущественное сочетание заболеваний сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь, артериальная гипертония.

Проведя ряд очень серьезных статистических исследований, мы пришли к выводу, что у пожилых больных ГЭРБ факторами, влияющими на тяжесть рефлюкс-эзофагита, являются следующие моменты: принадлежность к мужскому полу (рефлюкс-эзофагит тяжелее протекает у мужчин), короткий анамнез заболевания, наличие грыжи пищеводного отрезка диафрагмы, прием противовоспалительных препаратов, употребление алкоголя, табакокурение, наличие ишемической болезни сердца, а также полиморбидность.

Мы проанализировали эффективность 3-летней терапии. Все больные принимали ингибиторы протонной помпы. Через 8 недель наблюдения обнаружили, что частота эндоскопических ремиссий у молодых больных выше. И когда мы изменили сроки терапии, то через 12 недель увидели, что фактически различий по наступлению клинико-эндоскопической картины не наблюдалось. Если у больных моложе 60 лет клинико-эндоскопическая ремиссия фактически на одном уровне, то у пожилых имелась тенденция к увеличению, то есть удлинение сроков терапии ингибиторами протонной помпы повышает и увеличивает количество наступлений клинико-эндоскопической ремиссии у пожилых больных. Мы сделали вывод, что у молодых больных можем использовать обычную дозу ингибиторов протонной помпы, и у тех, у кого не наступил прирост эффективности, ее нужно повышать, тогда как у пожилых как раз ингибиторы протонной помпы можно оставить на обычных дозах, однако сроки терапии нужно увеличивать. Совершенно очевидно, что реактивность слизистой оболочки у пожилых снижена, поэтому мы пришли к такому выводу.

Каких-либо проблем со здоровьем у пожилых больных мы не наблюдали, хотя сейчас широко обсуждается связь терапии ИПП с повышением кишечных инфекций, с папилломами, остеопорозом и т. д. Катастрофических изменений с нашими больными не происходило: все было стабильно. И если наблюдались какие-то проблемы (пищевая токсикоинфекция), то всегда была связь: допустим, человек съел на улице пирожок в летнее время. Это не было связано с приемом ингибиторов протонной помпы.

Что касается использования препарата Зипантола®, мы выяснили, что к седьмому дню терапии препаратом (40 мг/сут.) его эффективность нарастает. Это очень хороший показатель.

При лечении пожилых больных очень важен спектр безопасности препарата. Пантопразол (Зипантола®) не оказывает влияния на метаболизм дигоксина.

Пожилые больные с сердечной недостаточностью часто болеют гастро­эзофагеальной язвенной болезнью, эти заболевания отягощают течение друг друга, и очень важно, что пантопразол (Зипантола®) не оказывает влияние на этот сердечный гликозид. Также пантопразол (Зипантола®) не оказывает влияния на метаболизм нифедипина.

Мы знаем, что у пожилых больных очень часто лечат гипертонию препаратами нифедипинового ряда, и отсутствие лекарственного взаимодействия с нифедипином делает пантопразол (Зипантола®) действительно препаратом выбора в лечении больных пожилого возраста.

Эксперты Американского общества кардиологов, Американского общества гастроэнтерологов и Американской ассоциации сердца разработали консенсус по оптимизации длительной терапии антитромбоцитарными средствами в свете проблемы повышенного риска желудочно-кишечных осложнений при лечении этими препаратами. При этом авторы акцентируют внимание на том, что большое количество этих осложнений обусловлены не столько влиянием антиагрегантов, сколько суммированием неблагоприятных побочных эффектов в случае, если антитромбоцитарные препараты принимаются вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами, а это удел многих пожилых больных.

Пантопразол (Зипантола®) оказывает менее выраженное влияние на фармакокинетическую активность клопидогреля, чем омепразол. Двойная антиагрегантная терапия клопидогрелем и аспирином повышает риск желудочно-кишечных кровотечений, поэтому логично сочетать ее с приемом ингибиторов протоновых помп (ИПП) для защиты слизистой оболочки желудка и кишечника. Однако показано, что наиболее часто применяемый ИПП – омепразол – снижает антиагрегантную активность клопидогреля.

Также полученные результаты связаны с тем, что пантопразол (Зипантола®) в меньшей степени ингибирует фермент CYP2C19, который выполняет ключевую роль при метаболизме клопидогреля.

Таким образом, пантопразол (Зипантола®) может быть использован как препарат выбора при лечении ГЭРБ, являясь эффективным и наиболее безопасным препаратом при необходимости проведения длительной антисекреторной терапии у больных пожилого возраста.

Лучшие комбинированные препараты

Как уже упоминалось, нередко ингибиторы протонной помпы назначают в комплексе с антибиотиками, чтобы уничтожить хеликобактерию, устранив причину язвы или гастрита. Чтобы избавить пациента от необходимости помнить, когда и какие таблетки принимать, начали выпускать лекарства, сочетающие эти группы препаратов в одном средстве. Другая возможная комбинация – ингибиторы протонной помпы и средства. нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта. Их назначают для лечения рефлюкс-эзофагита.

Пилобакт

Рейтинг: 4.3

Строго говоря. это не один лекарственный препарат, а набор таблеток и капсул, содержащий ингибитор протонной помпы омепразол, антибиотик кларитромицин и средство с антибактериальным и антипротозойным эффектом тинидазол. Все это упаковано в стрипы с надписью «утро» или «вечер». Принимать содержимое соответствующего стрипа нужно во время или сразу после еды, как понятно из описания – утром и вечером. Делить, разжевывать или еще каким-то образом измельчать таблетки или капсулы нельзя.

Противопоказан при:

1. непереносимости компонентов,
2. алкоголизме (нельзя сочетать с этиловым спиртом),
3. недостаточности печени или почек,
4. нарушенном костномозговом кроветворении,
5. детям, беременным, кормящим.

Курс лечения – от 7 до 14 дней, конкретные рекомендации дает лечащий врач. Упаковка препарата рассчитана на 7 дней, поэтому, возможно, понадобится две.

Достоинства

• полный комплекс препаратов для устранения хеликобактерии.

Недостатки

• много противопоказаний и побочных эффектов.
• высокая цена.

Омез ДСР

Рейтинг: 4.2

Комбинация 20 мг омепразола и 30 мг домперидона – регулятора моторики ЖКТ. Минимизирует возможный заброс желчи, восстанавливая нормальную перистальтику пищевода и желудка, снижает кислотность желудочного сока. таким образом уменьшая повреждения пищевода и способствуя его заживлению. Кроме того, средство можно применять чтобы уменьшить тошноту и рвоту, вызванную обострением гастрита, язвенной болезни желудка.

Принимать 1 раз в сутки за полчаса до еды.

Противопоказан при:

1. одновременном применении некоторых противовирусных, противогрибковых и антибактериальных средств (за более подробной информацией отсылаем читателей к инструкции, так как перечень не ограничивается 1 – 2 наименованиями);
2. желудочно-кишечном кровотечении, перфорации, кишечной непроходимости;
3. недостаточности функции печени средней и тяжелой степени,
4. беременным и кормящим,
5. детям до 18 лет.

Достоинства

• нормализует моторику пищевода, желудка, кишечника,

Недостатки

• широкий спектр противопоказаний,
• возможны нежелательные явления.