ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационные меры соответственно ограничиваются. Однако прежде, чем приступать к операции, опорожняют желудок и устанавливают постоянное желудочное отсасывание.
АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. На спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез делают поверх того места, в котором подозревают повреждение. Если не известно расположение обструкции тонкой кишки, часто используют нижний средний или правый ректальный разрез, поскольку поражение часто касается нижней подвздошной кишки. Разрез лучше делать с одной стороны старого шрама на животе, если он есть, потому что место обструкции скорее всего будет находиться около этой точки, особенно если шрам перед операцией был болезненным. Берут культуру перитонеальной жидкости, отмечая ее количество, цвет и консистенцию. Кровянистая жидкость указывает на сосудистую обструкцию. Расширенные петли кишечника осторожно оттягивают или вынимают из брюшной полости и кладут на теплую, влажную поверхность, накрывая марлевыми тампонами, смоченными теплым физраствором. Если есть ущемление, хирург должен определить жизнеспособность пораженной кишки, учитывая следующие факторы: (1) трупный запах; (2) наличие кровянистой жидкости, указывающей на венозный тромбоз; (3) то, что перистальтика не проходит через пораженную кишку; (4) то, что серозная оболочка утратила свой обычный блеск и цвет; и что самое важное (5) отсутствие артериальной пульсации. Кишка, которая на первый взгляд кажется нежизнеспособной и требующей резекции, часто восстанавливает свою жизнеспособность после устранения причины обструкции и после того, как кишку на некоторое время обернут теплой, влажной марлей. Происходит также резкое изменение цвета жизнеспособной кишки при вдыхании 100% кислорода. Снять сосудистый спазм и восстановить артериальные пульсации в сомнительных случаях может также инфильтрация брыжейки 1% раствором гидрохлорида прокаина. Чтобы оценить регионарную перфузию, можно использовать внутриартериальную инъекцию флюоресцина с последующим освещением ультрафиолетовой лампой. Допплер тоже может оказаться полезным при проверке артериального кровоснабжения. При наличии опухоли нужно обследовать брыжейку на предмет метастатических узлов. Если есть какие-то сомнения относительно места обструкции, хирург должен без колебаний эвисцерировать пациента до тех пор, пока не обнажится патологическое повреждение, и пропустить между пальцами кишку, сегмент за сегментом, от связки Трейца до слепой кишки. Хирург должен быть уверен в том, что не вторичного повреждения или дистальной причины обструкции.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Стенку кишки следует удалить на расстоянии 5-10 см от серьезно пораженной области, даже если придется пожертвовать несколькими футами тонкой кишки (Рис.1). Кишку и брыжейку разрезают, причем начинать лучше с брыжейки (Рис.2). Хирург должен быть уверен в следующем: что зажимы наложены не слишком низко у основания брыжейки, поскольку можно случайно прервать кровоснабжение длинного сегмента кишки; (2) что резекция доходит до основания брыжейки только при наличии злокачественного заболевания; и (3) что сохранен большой пульсирующий сосуд, чтобы питать кишку, прилегающую к точке резекции. Кишку нужно очистить от брыжейки не менее, чем на 1 см за предполагаемой линией резекции (Рис.2). На кишку накладывают пару узких прямых зажимов с атравматическим зубцами. Зажим на жизнеспособной части кишки накладывают наискось, этим не только улучшается кровоснабжение противобрыжеечной границы, но и обеспечивается больший просвет для анастомоза (Рис.3). Кишку разрезают с обеих сторон поражения, а оставшуюся кишку накрывают теплыми влажными тампонами. Снова осматривают цвет кишки, чтобы убедиться в адекватности кровоснабжения кишки, прилегающей к зажиму, и в том, что у брыжеечной границы обнажено достаточно серозного слоя для наложения швов. Если кишка кажется синеватой, или в брыжеечных сосудах нет пульсации, кишку иссекают до тех пор, пока не будет достаточного кровообращения. После того, как концы кишки будут подготовлены для анастомоза и мобилизованы дистапьно и проксимально на остаточное расстояние, чтобы не было натяжения на линию швов анастомоза, зажимы поворачивают, чтобы обеспечить доступ к задним серозным поверхностям для их сближения. Вдоль кишки на 5-10 см от давящих зажимов накладывают энетростомические зажимы для предотвращения утечки содержимого кишки после снятия давящих зажимов. В серозном слое у брыжеечной и противобрыжеечной границ накладывают шелковые матрацные швы. Брыжеечную границу нужно было очистить на остаточном расстоянии, чтобы в швы входил только серозный слой, а не жир брыжейки. В серозном слое накладывают ряд узловых швов Холстеда из шелка 00, используя изогнутые или прямые иглы (Рис.4). Затем закрывают задний слой слизистой (Рис.5). Противобрыжеечный угол и передний слой слизистой закрывают, перейдя на выворачивающий шов Коннелла (Рис. 5 и 6). Затем закрывают передний серозный слой узловыми швами Холстеда из шелка 00 (Рис.7). Брыжейку сближают узловыми швами из шелка 0000, наложенными так, чтобы не травмировать сосуды. Посредством инвагинации кишки с помощью большого и указательного пальца проверяют проходимость анастомоза (Рис.8). Чтобы обозначить место анастомоза для дальнейших рентгеновских исследований, можно использовать серебряные скобы.
Модификация метода Можно использовать метод бокового анастомоза. После разделения кишки согласно писанной выше операции, разрезанные концы закрывают непрерывным выворачивающим швом из тонкого кетгута через зажим (Рис.9). Стенку кишки выворачивают, а гладкий серозный слой сближают, вынимая зажим (Рис.10). Когда зажим будет снять, шов затягивают достаточно плотно, чтобы контролировать кровотечение и закупорить просвет, и завязывают у брыжеечной границы. Конец кишки закрывают серозным рядом узловых матрацных швов из шелка 00, который не должен захватывать жир или брыжейку (Рис.11). Чтобы не нарушить кровоснабжение, последний шов может вытянуть край быр-жейки к точке закрытия, но не должен выворачивать или захватывать ее. На кишку около быржеечной границы и вблизи закрытых концов накладывают прямые кишечные нераздавливающие зажимы, чтобы обойти слепой сегмент вне анастомоза. Пока накладывают зажимы, кишку удерживают на месте пинцетами Аллиса, Бабкока или хирургическим пинцетами (Рис.12). Зажимы связывают между собой, а поле накрывают свежими полотенцами. На оба угла анастомоза накладывают вытяжные швы (Рис.13). В серезном слое накладывать ряд узловых швов из шелка 00. Стенку кишки рассекают ножом с обеих сторон, близко к линии шва (Рис.13) Разрез удлиняют прямыми ножницами, пока не получится стома шириной в два-три пальца. Задний слой слизистой закрывают непрерывным замочным швом из тонкого кетгута или узловыми швами из тонкого шелка 0000 (Рис.14). Передний слой слизистой закрывают выворачивающим швом Коннелла, а передний серозный слой — узловыми матрацными швами из шелка 00 (Рис.15). Углы можно укрепить несколькими узловыми швами из шелка 00, пока закрытые концы кишки не будут надежно прикреплены к прилегающей кишке (Рис.16). Брыжейку сближают с помощью узловых швов из шелка 0000, наложенных таким образом, чтобы обойти крупные кровеносные сосуды (Рис.16). Если есть свободный доступ к желудку, следует рассмотреть временную гастростомию.
ЗАКРЫТИЕ. Можно добавить разгружающие швы.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. С помощью внутривенного введения раствора лактата Рингера устанавливают и поддерживают баланс жидкости. Используется терапия антибиотиками. Поддерживается постоянная декомпрессия посредством непрерывного отсасывания желудка, пока не начнется нормальное опорожнение кишечного тракта.
