В настоящее время продолжаются острые дискуссии на тему о способах реконструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) как при «стандартных», так и при расширенных и комбинированных операциях при раке желудка. Обсуждаются последовательность методологических приемов и безопасность хирургической техники с точки зрения надежности, функциональности и простоты сформированного соустья.
История современной желудочной хирургии берет начало в конце XIX века, когда в 1876 г. Czerny на собаке выполнил первую гастрэктомию. До первой гастрэктомии у человека прошло еще 12 лет, когда в 1883 г. эту попытку предпринял американский хирург Conner, но пациент умер на операционном столе. Первая успешная гастрэктомия, закончившаяся сшиванием пищевода с тощей кишкой, выполнена швейцарцем Shlatter в 1897 г., а уже в 1898 г. Brighman произвел вторую успешную гастрэктомию с формированием эзофагодуоденоанастомоза [1, 2]. За прошедшие почти полтора столетия хирургия совершила колоссальный рывок вперед с технических, молекулярно-генетических и множества других позиций современной медицинской науки, но пищеводно-кишечный анастомоз, как и сто с лишним лет назад, остается предметом споров и мучительных раздумий хирурга.
Многолетний опыт операций по поводу рака желудка никак не изменил два основных требования к пищеводно-кишечному анастомозу и способу реконструкции ЖКТ: 1) минимальное число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде; 2) хорошие отдаленные функциональные показатели, обеспечивающие высокое качество жизни оперированных пациентов.
Все усилия хирургов направлены именно на выполнение этих условий. Пути повышения надежности соустья искали в многоэтапных операциях с отсроченным анастомозированием, исследованиях внутрипищеводной и внутрижелудочной гемодинамики, что привело к разработке методов интраоперационной искусственной оксигенации. Широко обсуждались варианты формирования дополнительных сосудистых, артериальных и венозных микрососудистых анастомозов. Рекомендовалась и симпатэктомия с целью ликвидации артериолоспазма. Сегодня сложно представить, что для сохранения васкуляризации дна желудка предполагалась его мобилизация вместе с хвостом поджелудочной железы и селезенкой со смещением всего этого органокомплекса в плевральную полость [1]. Эволюция хирургии и накопление коллективного опыта не позволили этим способам выдержать проверку временем. Аналогичная ситуация сложилась и с представлениями об оптимальном способе формирования пищеводно-кишечного анастомоза. Исторически ручной узловой многорядный шов послужил основой для формирования этого соустья. Эзофагоеюноанастомоз с минимальным количеством швов прошел эволюционный этап от различных сложных конструкций и вариантов и вновь стал считаться оптимальным [2]. С конца 50-х годов прошлого века в хирургии рака желудка стали применяться различные сшивающие аппараты. Идея механического формирования анастомоза получила «второе дыхание» в конце 80-х годов прошлого столетия в связи с бурным развитием лапароскопической хирургии во всем мире [5, 8]. Более того, не будет преувеличением сказать, что опыт использования малоинвазивных технологий не только вернул идею рутинной аппаратной реконструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в открытую хирургию, но и позволил разработать варианты эзофагоеюноанастомоза линейными степлерами вместо циркулярных с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами [6, 7].
Реконструкция на отключенной петле тощей кишки является одной из самых простых. Она была описана С. Roux еще в 1897 г. и практически всегда выполнима. Также предложено множество различных способов реконструкции с формированием тонкокишечных резервуаров и использованием «вставок» из тощей кишки с целью восстановления пассажа по двенадцатиперстной кишке, с применением илеоцекального клапана в качестве антирефлюксного механизма [4, 10]. Многоцентровыми современными контролируемыми исследованиями установлено лишь небольшое потенциальное преимущество в качестве жизни пациентов с хорошим прогнозом, их нутритивном статусе, частоте развития демпинг-синдрома, эзофагита и стриктуры анастомоза в отдаленном периоде после использования различных резервуарных методик по сравнению с таковым после «стандартной» реконструкции на изолированной петле [4, 10]. Таким образом, и в этом аспекте хирургии рака желудка в настоящий момент доминируют представления о самом «простом» варианте восстановления непрерывности ЖКТ как о самом оптимальном. Какой же должна быть рутинная методика реконструкции при раке желудка? Представляем наш взгляд.
Стандартная техника выполнения реконструкции верхних отделов ЖКТ
Этап мобилизации и лимфодиссекции завершаем пересечением пищевода. Первым техническим моментом является наложение двух швов-держалок на боковые стенки пищевода на 2,5—3 см выше места предполагаемого соустья. Лигатуры не завязываем. На пищевод накладываем инструмент для формирования кисетного шва проленовой нитью 3/0 на прямой игле. Пищевод пересекаем на 5 мм ниже с оставлением избытка слизистой, что совпадает с принципами формирования «универсального» пищеводного анастомоза ручным способом, разработанного в РОНЦ. Важным техническим моментом являются проведение прямых игл в аппарат до пересечения пищевода и мануальный контроль отсутствия в нем желудочного зонда. Сразу после снятия аппарата кисетного шва в просвет пищевода помещаем головку сшивающего аппарата, лигатуру завязываем без дополнительного обертывания стилета головки степлера [9]. После удаления препарата в заданном объеме и ушивания культи двенадцатиперстной кишки в изоперистальтическом направлении мобилизуем петлю тощей кишки на расстоянии 20—30 см от связки Трейтца, обычно на уровне второй аркады. Следующим обязательным техническим приемом считаем иссечение участка брыжейки тощей кишки на протяжении 4—5 см, что позволит не только надежно провести степлер, но и обеспечит дополнительную свободу мобилизованному участку тощей кишки. Кишку прошиваем линейным аппаратом типа УО-40 ближе к ее проксимальному краю. Циркулярный степлер вводим через культю кишки, на которую наложены зажимы Allise, на 7—8 см, аппарат открываем и по противобрыжеечному краю кишки вводим стилет (рис. 1).
Рис. 1. Схема формирования эзофагоеюноанастомоза. После формирования анастомоза и извлечения аппарата культю кишки удерживаем ранее наложенными зажимами, прошиваем и пересекаем линейным аппаратом в зоне адекватного кровоснабжения. Линию механического шва укрываем кисетным швом [3].
Несмотря на заверения производителей в надежности механического шва, при открытых операциях мы стремимся погрузить его отдельными узловыми швами. Начинаем погружение с прошивания ранее наложенным швом-держалкой серозной оболочки тощей кишки на расстоянии 5—7 мм от линии механического шва. Далее ушиваем переднюю стенку соустья редкими швами. Зажимом Федорова проводим первую лигатуру за задней стенкой анастомоза и тракцией за нее разворачиваем заднюю стенку анастомоза, что значительно облегчает наложение швов на нее. Последним этапом отдельным швом укутываем анастомоз культей тощей кишки. Затем проводим двухпросветный зонд ниже уровня межкишечного брауновского анастомоза. Последнее время мы используем назоеюнальное зондирование в первую очередь с целью проведения раннего энтерального питания. В ряде случаев без установки зонда в тощую кишку только с целью декомпрессии можно обойтись вовсе.
Наш опыт включал частое использование многоразовых циркулярных степлеров с одноразовыми кассетами различного диаметра. В таком случае мы усовершенствовали методику реконструкции с целью сокращения времени операции и уменьшения операционной травмы (рис. 2).
Рис. 2. Схема формирования аппаратного энтеро-энтероанастомоза. Для этого после мобилизации тощей кишки для анастомоза пересекаем ее не линейным степлером, а на аппарате кисетного шва. В дистальный конец погружаем головку, шов завязываем. Через проксимальную культю кишки проводим сшивающий аппарат и формируем межкишечный анастомоз.
В последующем операцию продолжаем, как было описано выше. Описанная методика отличается простотой, надежностью, высокой воспроизводимостью и скоростью выполнения. Кроме того, могут быть использованы и одноразовые аппараты для формирования кисетного шва типа Pursting 65, что делает метод реконструкции еще более универсальным.
Осложнения после операций на желудке
Осложнения бывают ранними (развиваются сразу или вскоре после операции) и поздними.
Ранние осложнения
Перитонит
Перитонит – одно из наиболее частых осложнений в желудочной хирургии и основная причина послеоперационной летальности. Чаще всего он развивается в результате несостоятельности швов, реже – вследствие ишемического некроза культи желудка или двенадцатиперстной кишки.
Несостоятельность швов желудочно-кишечного и желудочно-дуоденального анастомозов
Нередко причиной расхождения швов является резекция желудка в пределах пораженных тканей.
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Это нередкое осложнение в желудочной хирургии. Отграниченные инфильтраты и абсцессы могут развиваться в результате инфицирования брюшной полости во время оперативного вмешательства, нагноения гематом. Значительно реже абсцессы формируются при наличии воспалительного очага вне зоны оперативного вмешательства и распространении инфекции по лимфатическим и кровеносным путям.
Послеоперационные кровотечения
Одним из грозных осложнений раннего послеоперационного периода после резекции желудка является кровотечение в просвет пищеварительного тракта и особенно в свободную брюшную полость.
Послеоперационный панкреатит
Многие авторы считают, что это осложнение развивается главным образом вследствие травмы поджелудочной железы во время оперативного вмешательства. Действительно, при резекции желудка и гастрэктомии на определенных этапах операции поджелудочная железа может быть травмирована.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость не столь частое, но грозное осложнение в ранние сроки после операций на желудке. Спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, вызывая деформацию, перегиб, а иногда и сдавление приводящего и отводящего отрезков тонкой кишки, может способствовать развитию ряда осложнений.
Нарушение эвакуации из культи
Причины нарушения эвакуации из культи желудка многообразны. Прежде всего – угнетение моторной активности культи, развивающегося в результате операционной травмы. Угнетению моторной активности культи также способствуют панкреатит, воспалительные инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Большое значение в развитии осложнений имеет состояние моторной функции желудка до оперативного вмешательства. В частности, при стенозах привратника, сопровождающихся нарушениями моторики желудка, вероятность нарушения эвакуации из культи в послеоперационном периоде значительно возрастает.
Поздние осложнения
Синдромы оперированного желудка – это группа синдромов и заболеваний, объединенных единым механизмом и развивающихся после хирургических вмешательств на желудке. Синдромы оперированного желудка возникают у 30–35 % больных после резекции желудка и у 10–15 % пациентов, перенесших органсохраняющие операции. Фактором, способствующим возникновению данных синдромов и заболеваний, служит длительный гастроэнтерологический анамнез, на фоне которого истощаются резервные возможности желудочно-кишечного тракта, определенный тип психологический личности (преобладают меланхолический или холерический темперамент).
- демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром);
- гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром);
- синдром приводящей петли;
- синдром малого желудка;
- рефлюкс-гастрит.
Основные симптомы – тошнота, срыгивание, рвота, тупая боль или тяжесть в верхней половине живота.
- Дисфагия наблюдается сравнительно редко после ваготомии в ближайшем послеоперационном периоде, выражена в легкой степени и быстро проходит.
- Метаболические нарушения.
- Послеоперационные грыжи.
- Язвы анастомоза.
- Рубцовые сужения анастомоза.
Материал и методы
В исследование были включены 145 пациентов c I—IV стадиями рака желудка, прошедших хирургическое лечение в РНЦРР за период с 2002 по 2013 г. Всем пациентам на предоперационном этапе было проведено комплексное обследование, направленное на верификацию и уточнение распространенности рака желудка. Сопутствующие заболевания имелись у 93 (64%) пациентов. Избыточная масса тела (индекс массы тела более 25 кг/м2) была отмечена у 23 (15,7%) пациентов. Пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе (n
=71) на реконструктивном этапе сформировано пищеводно-кишечное соустье ручным способом, во 2-й группе (
n
=74) — пищеводно-кишечный аппаратный циркулярный анастомоз. В большинстве наблюдений соустья формировали на отключенной по Ру петле тощей кишки по типу конец в бок, в двух наблюдениях эзофагоеюноанастомоз формировали на петле тощей кишки (в одном из них с созданием резервуара по Rodino) и еще в одном наблюдении был выполнен эзофагодуоденоанастомоз. Ручным способом анастомоз формировали отдельными узловыми двухрядными швами нерассасывающимися нитями на атравматической игле. Среди операционных доступов преобладала срединная лапаротомия — в 54 наблюдениях, комбинированный торакодиафрагмолапаротомный доступ был использован в 17 наблюдениях. Гастрэктомия выполнена в 47, гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода — в 17 наблюдениях. У 7 больных произведены комбинированные операции со спленэктомией, резекцией поджелудочной железы или поперечной ободочной кишки. По распространенности преобладали опухоли желудка IIIa—IIIc стадий по системе TNM — 63 наблюдения. Средняя продолжительность реконструктивного этапа операции в этой группе составила 72±21,9 мин.
Для наложения механических швов использовали циркулярные степлеры четырех разных производителей. Все анастомозы выполняли на отключенной по Ру петле тощей кишки. Методика формирования анастомоза подробно описана выше. Среди операционных доступов в этой группе пациентов также преобладала срединная лапаротомия — 59 наблюдений. Остальные операции производили из комбинированного торакодиафрагмолапаротомного доступа в шестом межреберье слева. Изолированную гастрэктомию выполняли у 49 пациентов, комбинированные операции с резекцией пищевода и/или соседних органов — в 26 наблюдениях. Распространенность рака желудка и общая характеристика пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика наблюдений
В ближайшем послеоперационном периоде возник ряд осложнений (табл. 2).
Таблица 2. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде Осложнения, непосредственно связанные с методикой формирования анастомоза (его несостоятельность), отмечены у одного пациента 1-й группы и у двух пациентов 2-й группы. Однако если в случае несостоятельности ручного анастомоза потребовалась релапаротомия, то при использовании механического шва пациентов вели консервативно с имплантацией пищеводного стента и в обоих наблюдениях летального исхода не было.
В сроки от 1 года до 10 лет прослежены 69 (47,6%) пациентов. Изучены осложнения, потенциально связанные с методикой формирования эзофагоеюноанастомоза (табл. 3).
Таблица 3. Осложнения в отдаленном периоде
Лечебное питание при постгастрорезекционном синдроме
29.08.13
Лечебное питание больных, перенесших частичную резекцию желудка. После резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки часто развиваются постгастрорезекционные расстройства. Наиболее часто отмечается демпинг-синдром.
При демпинг-синдроме вследствие срыва нейрогуморальной регуляции нарушается координированная и синхронная деятельность органов желудочно-кишечного тракта. Если при этом имеют место функциональные нарушения печени и поджелудочной железы, снижение ферментативной активности слизистой оболочки тонкой кишки, снижение кислотопродуцирующей функции культи желудка, то демпинг-синдром может сопровождаться нарушениями переваривания и всасывания пищевых веществ. У больных наблюдаются астения, похудание, анемия, гиповитаминоз, а также изменение нервно-психического статуса.
При диетической терапии этих больных учитываются срок после операции, степень тяжести демпинг-синдрома, характер сопутствующих заболеваний и последствий реконструктивных операций. Основной ее принцип состоит в назначении высокобелкового питания дробными порциями. Содержание белка повышают до 2-2,2г на 1кг массы тела. Содержание жира и углеводов сохраняют в пределах нормы, количество легкоусвояемых углеводов значительно ограничивают.
После частичной резекции желудка существенно расстраивается секреция желудочных ферментов — пепсина и гастриксина, что может приводить к нарушениям переваривания белка. Учитывая этот фактор, в рацион больных необходимо включать измельченные белковые блюда, которые легче перевариваются и атакуются ферментами поджелудочной железы и тонкой кишки.
В первые же дни после операции, когда можно начинать кормление больного, в рацион включают белковые блюда; вводят белковый энпит.
Назначение повышенного количества белка в ранний послеоперационный период необходимо в связи с большой потерей белка во время операции и склонностью больных к катаболическим процессам.
Повышенное содержание в диете продуктов, богатых белком, обеспечивает организм и достаточным количеством жира. Больные после резекции желудка неплохо переносят жир, входящий в состав этих продуктов. При сопутствующем панкреатите количество жира снижают до нижней границы нормы.
Рекомендации повышать до верхней границы нормы содержание жира в рационе больных после резекции желудка обусловлены биологически важными свойствами жиров, в состав которых входят жирорастворимые витамины, липотропные вещества, эссенциальные жирные кислоты. В связи с частыми осложнениями со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря больные не должны злоупотреблять жирами. Тугоплавкие жиры и продукты расщепления жира, образующиеся при жарении, исключаются. Содержание сложных углеводов должно быть в пределах нижней границы нормы (для больных тяжелой формой демпинг-синдрома не более 300г в сутки). Кроме того, в диете должны быть пищевые факторы, стимулирующие гемопоэз. Важно обеспечить, в частности, достаточное поступление с пищей железа.
В первые 2-4 мес. после операции в связи с послеоперационным воспалительным процессом рекомендуется соблюдать принцип механического щажения. В более поздние сроки пища также должна быть механически щадящей при наличии пептических язв, панкреатита, анастомозита, энтерита. Во всех других случаях нужно давать непротертую пищу, так как она лучше переносится больными демпинг-синдромом, а усвоение ее мало отличается от усвоения протертой пищи.
Количество жидкости ограничивают, так как именно жидкая пища в основном вызывает демпинг-синдром.
Учитывая изменения в гепатобилиарной системе, тонкой кишке, поджелудочной железе, культе желудка, анастомозе, при составлении диеты для больных после резекции желудка используется принцип умеренного химического щажения, т. е. исключаются химические раздражители желудочно-кишечного тракта и резкие стимуляторы секреции.
Для оперированных больных с дефицитом массы тела предусматривается повышение энергетической ценности рациона.
При составлении лечебного рациона питания исключают блюда и продукты, провоцирующие возникновение демпинг-синдрома.
Для больных язвенной болезнью, перенесших резекцию желудка, предлагается несколько вариантов диеты: с механическим щажением, без механического щажения, при тяжелой форме демпинг-синдрома, для больных с сопутствующим панкреатитом, в ранний послеоперационный период и др.
Лечебное питание в первые дни после резекции желудка. Питание строится по принципу постепенного увеличения нагрузки на желудочно-кишечный тракт и включения достаточного количества белка с целью восстановления функций органов пищеварения.
В течение первых суток после операции больным не дают никакой пищи. На 2-3-й день при хорошем самочувствии и отсутствии клинических признаков задержки пищи в желудке назначают чай с небольшим количеством сахара, отвар шиповника, малосладкий компот и кисель (протертые), 25% белковый энпит по 30-50 мл 2 раза в день.
На 4-5-й день в рацион можно включать яйца всмятку, слизистые супы, мясное и творожное пюре и суфле. Количество приемов пищи – 5-6 раз в день в объеме 70-100мл на 1 прием.
На 6-7-й день диету расширяют, увеличивают порцию белковых и других блюд, добавляют протертые каши (лучше овсяную, продельную и рисовую), белые сухари (на 8-й день). К 10-му дню объем и химический состав рациона приближают к нормальному. Включают овощные протертые блюда (картофельное, морковное пюре). Мясные и рыбные блюда дают в виде паровых суфле, кнелей и фрикаделей. Рекомендуют яйца всмятку, паровые омлеты, творожное суфле. Пищу употребляют 5-6 раз в день в количестве 200-400 мл на прием. С каждым приемом пищи больной должен получать белковое блюдо.
Вариант диеты с механическим щажением для больных, перенесших резекцию желудка. Показания к назначению и целевое назначение диеты. Диету назначают больным через 10 дней — 2 нед. после операции на 2-4 мес. Ее можно рекомендовать и на более продолжительное время при наличии болезней оперированного желудка (гастрит, анастомозит, пептическая язва, энтероколит).
Диета способствует уменьшению воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, стимулирует репаративные процессы, а также предупреждает возникновение демпинг-синдрома.
Общая характеристика диеты. Диета физиологически полноценная, с высоким содержанием белка, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жира. В ней ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, продуктов расщепления жира, возникающих при жарении (альдегиды, акролеины). Исключены сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Диета гипонатриевая.
При выраженном демпинг-синдроме рекомендуется раздельный прием жидкой и твердой части рациона: жидкость употребляется через 30 мин после приема плотной пищи, во время обеда рекомендуется сначала съедать второе блюдо, а затем первое. Рекомендуется употреблять пищу лежа в постели.
Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертые.
Химический состав. Белков 110-120г, жиров 100г, углеводов 380г. Поваренной соли 6-8г. Энергетическая ценность 2800-3000 ккал.
Режим питания дробный (5-6 раз в день).
Температура пищи 40-38°С. Избегать горячих и холодных блюд.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.
Хлеб и хлебобулочные изделия. Пшеничный хлеб вчерашней выпечки, сухари из пшеничного хлеба, печенье несдобное.
Супы. На овощных (исключая белокочанную капусту), крупяных отварах, протертые, нежирный мясной бульон 1 раз в неделю.
Мясные и рыбные блюда. Нежирное мясо без сухожилий (говядина, курица, телятина) и рыба (треска, судак, сазан, щука, лещ, навага, серебристый хек, карп) в рубленом виде (пюре, суфле, кнели, фрикадельки, рулет, котлеты). Эти изделия отваривают, приготавливают на пару, запекают (с предварительным отвариванием).
Блюда из яиц. Яйца всмятку (не более одного в день), омлет белковый или из одного цельного яйца.
Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко в блюдах и к чаю, при переносимости — цельное молоко. Кефир разрешается через 2 мес. после операции. Сметана используется только как приправа. Творог некислый, свежеприготовленный, протертый.
Блюда и гарниры из овощей. Овощи отварные, протертые. Капуста цветная отварная с маслом, кабачки и тыква тушеные, морковное, картофельное пюре.
Фрукты, ягоды, сладости. Фрукты и ягоды (свежие и сухие) в виде несладких протертых компотов, киселей, желе, муссов. Яблоки печеные без сахара. Не разрешаются фрукты и ягоды с грубой клетчаткой (груша, айва). Мед, конфеты, варенье резко ограничиваются.
Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий. Несладкие, протертые, вязкие каши, пудинги, запеканки из риса, продельной крупы, геркулеса. Манная крупа ограничивается. Макаронные изделия мелко нарубленные, отварные.
Жиры. Масло сливочное, топленое, оливковое, подсолнечное рафинированное добавляют в блюда в натуральном виде.
Закуски. Сыр неострый (ярославский, российский, угличский) тертый, икра паюсная, зернистая, паштет из мяса домашнего приготовления, студень из отварного мяса с добавлением желатина.
Соусы и пряности. Соусы на овощном отваре, сметанные.
Напитки и соки. Некрепкие чай и кофе с молоком и без молока. Соки несладкие фруктовые (кроме виноградного), ягодные и овощные. Отвары из плодов шиповника.
Запрещаются: изделия из сдобного и горячего теста, мозги, печень, почки, разные соления и копчения, маринады, мясные, рыбные и другие закусочные консервы, копченая колбаса, холодные и газированные напитки, шоколад, какао, мороженое, алкоголь, капуста белокочанная, бобовые, грибы, шпинат, щавель, редис, брюква, лук, чеснок, пряности.
Показания к назначению диеты. Через 2-4 мес. и более после резекции желудка при легкой и средней тяжести формах демпинг-синдрома, при наличии осложнений холециститом и гепатитом.
Целевое назначение. Предупредить и уменьшить проявление демпинговой реакции, способствовать нормализации функционального состояния печени и желчевыводящих путей.
Общая характеристика диеты. Диета физиологически полноценная, с повышенным содержанием белков и жиров и нормальным уровнем сложных углеводов при резком ограничении простых углеводов, с нормальным содержанием соли, механически не щадящая, с умеренным ограничением химических раздражителей слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, с исключением сильных стимуляторов желчеотделения и секреции поджелудочной железы, с исключением и ограничением продуктов и блюд, вызывающих развитие демпинг-синдрома.
Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, дают непротертыми. Допускаются отдельные блюда в запеченном виде без грубой корки.
Химический состав. Белков 110-120г, жиров 100-110г, углеводов 350г. Поваренной соли 8-10г. Энергетическая ценность около 2770-2900 ккал.
Режим питания дробный (5-6 раз в день).
Температура пищи. Пищу дают теплой; необходимо избегать горячих и холодных блюд.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.
Хлеб и хлебобулочные изделия. Пшеничный серый хлеб вчерашней выпечки, несдобные и несладкие сорта булочных изделий и печенья. Ржаной сеяный хлеб.
Супы. На овощных отварах, крупяные, вегетарианские, борщи, щи, свекольники из свежей капусты. Суп на нежирном мясном бульоне 1 раз в неделю.
Мясные и рыбные блюда. Различные изделия из нежирной говядины, телятины, курицы, кролика, нежирной рыбы (треска, судак, сазан, навага, щука, карп и т. д.) отваривают, запекают, тушат, можно не измельчать.
Блюда из яиц. Яйца всмятку (не более одного в день), омлет белковый.
Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий. Рассыпчатые и вязкие каши, пудинги, запеканки из круп — несладкие; макаронные изделия отварные в виде запеканок. Рекомендуются гречневая, геркулесовая и рисовая каши. Манная крупа ограничивается.
Блюда и гарниры из овощей. Овощи сырые, отварные, запеченные, тушеные. Разрешается некислая квашеная капуста. Капуста цветная отварная с маслом, кабачки и тыква тушеные, салаты, винегреты, зеленый горошек. Помидоры с растительным маслом. Раннюю сырую мелконашинкованную зелень можно добавлять в различные блюда.
Фрукты, ягоды, сладкие блюда, сладости. В сыром виде — не очень сладкие фрукты и ягоды. Компоты, кисели, муссы несладкие или готовятся на ксилите (10-15г на порцию). Ограничивают виноградный сок, который вызывает вздутие кишечника. Мед, конфеты, варенье резко ограничивают. Сахар дается на руки больному.
Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко с чаем и другими напитками или в составе различных блюд, при переносимости — цельное молоко, простокваша, кефир, ацидофильное молоко. Сметана используется как приправа и добавляется в салаты. Творог некислый, свежий.
Жиры. Масло сливочное, топленое, оливковое, подсолнечное.
Закуски. Сыр неострый, нежирная сельдь, колбаса докторская, паштет из мяса домашнего приготовления, ветчина без сала. Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, студень на желатине.
Соусы и пряности. Соусы на овощном отваре, сметанные. Репчатый и зеленый лук в ограниченном количестве.
Напитки и соки. Некрепкие чай и кофе с молоком и без молока. Соки несладкие фруктовые и ягодные, овощные. Отвар шиповника.
Запрещаются те же продукты и блюда, что и при протертом варианте диеты (кроме белокочанной капусты).
Методика применения лечебного питания. В первые дни после резекции желудка больному назначают специальную диету (см. Лечебное питание при постгастрорезекционном синдроме). Через 1-2 нед. при отсутствии осложнений можно назначать специальную диету (см. Вариант диеты с механическим щажением для больных, перенесших резекцию желудка). В первые дни использования варианта диеты, состоящей из протертых блюд, на один прием дают не более 1-2 блюд, ограничивают гарниры. Затем постепенно переходят на полный рацион протертой диеты.
Через 2-4 мес. (некоторым больным через 4-5 мес.) рекомендуется постепенно переходить на прием непротертой пищи (см. Вариант диеты без механического щажения для больных, перенесших резекцию желудка). В первые дни непротертые овощи дают в ограниченном количестве, включая их в первое блюдо. Черный хлеб, квашеную капусту, салаты рекомендуется включать позже, также постепенно. Если у больного выявлены анастомозит, пептическая язва любой локализации, то назначают вариант диеты, состоящей из протертых блюд.
Для больных после резекции желудка, у которых в клинической картине преобладают симптомы панкреатита, предлагается вариант диеты из протертой пищи с некоторым снижением содержания жира. При тяжелой степени демпинг-синдрома назначают диету без механического щажения с ограничением сложных углеводов до 300г в сутки и полным исключением простых углеводов. Все блюда готовят в вареном виде или на пару. Этот вариант диеты предусматривает полное исключение сахара, уменьшение объема принимаемой за 1 прием пищи (за счет гарниров), более частое питание, рекомендуется питание в положении лежа и пребывание в постели в течение 20-60 мин после каждого приема пищи. Химический состав диеты: белков 120г, жиров 80г, углеводов 350г. Энергетическая ценность 2620 ккал.
Если в клинической картине болезни на первый план выступают воспалительные явления (энтерит, колит, перивисцерит), то применяют диету, состоящую из протертых блюд, но с более резким ограничением углеводов, главным образом легкоусвояемых: исключают сахар, уменьшают количество гарниров, ограничивают соль.
При осложнении демпинг-синдрома энтеритом или дискинезией кишечника применяют диету в зависимости от характера течения болезни. При обострении энтерита назначают вариант диеты, состоящей из протертой пищи с исключением белокочанной капусты, свеклы, репы, редьки, редиса, щавеля, шпината, лука, чеснока, грибов, пшенной и перловой крупы, дынь, абрикосов и слив.
При колите с наклонностью к запорам и метеоризму дается вариант диеты из непротертой пищи. В сыром виде разрешаются спелые помидоры и лиственный салат. Исключают черный хлеб, репу, редьку, редис, щавель, шпинат, лук, чеснок, грибы. Фрукты разрешаются без кожуры. Молоко употребляют при хорошей переносимости, лучше разведенное. Рекомендуется вводить повышенное количество пищевых стимуляторов перистальтики (сливки, растительное масло, добавленное в блюда, овощные соки, овощи и фрукты, отрубный хлеб, кисломолочные продукты).
Через 6-12 мес. после операции при отсутствии осложнений со стороны печени, поджелудочной железы и кишечника рекомендуется перейти на физиологически полноценную диету с обычной кулинарной обработкой (диета №15). Однако при этом больной должен соблюдать принцип дробности питания и ограничения блюд, провоцирующих демпинг-синдром.
Переход к более разнообразному питанию осуществляется у этих больных путем уменьшения степени механического щажения, химическое же щажение сохраняется более длительно в связи со стойкими нарушениями секреции пищеварительных желез.
Больным, перенесшим резекцию желудка без последующих осложнений, рекомендуются дробное питание 4-5 раз в день), ограничение продуктов и блюд, наиболее часто вызывающих демпинг-синдром (сладости, сладкие молочные каши, очень горячие и холодные блюда). Пищу следует принимать не спеша, тщательно пережевывая ее.
Лечебное питание больных, перенесших тотальную резекцию желудка. Больным, оперированным по поводу рака желудка, необходимо назначать полноценную диету с ограничением количества простых углеводов, продуктов, содержащих животный жир, холестерин и с увеличением растительного масла, гречневой крупы, саго.
Наблюдения последних лет показали, что у больных, оперированных по поводу рака желудка, довольно часто возникают осложнения со стороны других органов пищеварения (панкреатиты, холециститы, энтериты, колиты). Известно, что у больных с органическими поражениями желудка уже к моменту операции имеются значительные нарушения функционального состояния органов пищеварения и обменных процессов. Поэтому после операции, как правило, возникают осложнения со стороны других органов пищеварения. Это обстоятельство ставит перед гастроэнтерологами задачу составления диеты для больных, перенесших операцию по поводу рака желудка, с учетом имеющихся осложнений.
Больным после гастрэктомии, имеющим осложнения со стороны других органов пищеварения, можно рекомендовать те же варианты диеты, что и для больных, перенесших частичную резекцию желудка, с несколько уменьшенной энергетической ценностью и с ограничением животного жира.
Общими принципами питания больных после тотальной резекции желудка являются:
сбалансированное лечебное питание с достаточным содержанием белка;
ограничение легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье) и животных жиров;
учет характера осложнений, возникающих после операции.
После гастрэктомии в первые 1-2 мес. рекомендуется диета из протертых блюд, затем можно переходить на вариант из непротертых блюд (см. выше). В отдаленные сроки после операции больным после тотального удаления желудка, имеющим сопутствующий панкреатит, лучше назначать вариант диеты из протертых блюд. Часто у больных после гастрэктомии возникают различного рода дискинезии кишечника. При склонности к диарее яблоки дают в печеном виде или сырые без кожуры, исключают молоко, сахар.
При запорах к варианту непротертой диеты можно добавлять овощные соки, отвар чернослива, чай с молоком, растительное масло в каши, овощи, супы; отварную свеклу. При отсутствии осложнений со стороны органов пищеварения назначают диету из непротертых блюд с обычной кулинарной обработкой.
Больным, оперированным по поводу рака желудка, рекомендуется ограничивать количество жира, по возможности включать обезжиренные продукты (обезжиренные творог, молоко, тощее мясо и др.).
Вариант диеты для больных после тотального удаления желудка и осложнениях со стороны органов пищеварения через 1,5-3 мес. После операции. Общая характеристика диеты. Диета физиологически полноценная, с повышенным содержанием белков, с ограничением жира и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением химических раздражителей органов желудочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Диета гипонатриевая.
Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, не допускается жарение. Пищу дают непротертой. Блюда можно запекать после предварительного отваривания или тушить с удалением первой порции сока, выделяющегося при тушении.
Химический состав диеты. Белков 110-120г, жиров 80-90г, углеводов 330г. Поваренной соли до 8г. Энергетическая ценность 2500-2900 ккал.
Режим питания дробный (5-6 раз в день).
Набор продуктов и блюд в диете существенно не отличается от такового в рационе для больных тяжелым демпинг-синдромом. В него входят белковые продукты — нежирные мясо, рыба, творог. Масло добавляют только в блюда.
Запрещаются те же продукты, что и в диете для больных после частичной резекции желудка.
