5 опасных осложнений дивертикула Меккеля у детей, их диагностика и лечение

Что такое дивертикул Меккеля?

Дивертикул Меккеля у детей – истинный дивертикул, или выпячивание из тонкой кишки на расстоянии 20 – 70 см от илеоцикального угла в виде мешка цилиндрической или конусовидной формы, длиной 3 – 8 см и в диаметре до 2 см. Внутренний слой дивертикула может состоять из 2 видов эктопических клеток, которые по своей структуре будут аналогичны слизистой поверхности желудка и клеткам поджелудочной железы.

Патология дивертикула Меккеля

Библиографическое описание:

Бурлакова, Е. С. Патология дивертикула Меккеля / Е. С. Бурлакова. — Текст : непосредственный // Исследования молодых ученых : материалы IX Междунар. науч. конф. (г. Казань, апрель 2020 г.). — Казань : Молодой ученый, 2021. — С. 17-19. — URL: https://moluch.ru/conf/stud/archive/368/15726/ (дата обращения: 26.05.2021).


В данной статье рассматривается патология дивертикула Меккеля и анализируются осложнения, вызванные данным заболеванием. Прослеживается взаимосвязь между особенностями анатомического строения и вариантами хирургического удаления дивертикула Меккеля.

Особое внимание уделяется клиническому случаю хирургического лечения осложненного дивертикула Меккеля при странгуляционной тонкокишечной непроходимости.

Ключевые слова: дивертикул, непроходимость, осложнение, перфорация, лапаротомия.

Дивертикул Меккеля (ДМ) был впервые описан немецким анатомом И. Ф. Меккелем (1781–1833гг.). Однако эта патология была известна ранее — в 1598 г. необычный отросток кишки обнаружил Фабрикус Хилданус. Но детально изучил его, именно, Меккель. Ученый публикует несколько работ (1808–1820гг.), в которых подробно описывает отросток и доказывает, что он появился в процессе неправильного развития эмбриона. ДМ является одной из наиболее частых врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта и причиной целого ряда тяжелых патологических состояний. С точки зрения эмбриологии, ДМ — это остаток желточно-кишечного протока, который соединяет желточный пузырь эмбриона с первичной кишкой и в норме подвергается обратному развитию после 6–8 недель внутриутробного периода. ДМ является одним из наиболее ранних в онтогенетическом отношении образований. С точки зрения анатомо-топографических особенностей, необходимо отметить, что ДМ — это различной формы и длины выпячивание участка подвздошной кишки, которое напоминает червеобразный отросток, расположенный на расстоянии 70–100 см от илеоцекального угла при сохраненной идентичности строения стенки кишки и ее кровоснабжения. Частота патологии колеблется в пределах 2–3 %, при этом клинические проявления и осложнения заболевания наблюдаются в 25 % случаев. Длина отростка варьируется от нескольких миллиметров до 15 см, а диаметр — от 0,5 см до 5 см. Форма его разнообразна: цилиндрическая, шаровидная, червеобразная. В брюшной полости ДМ лежит свободно или фиксирован фиброзным тяжем к пупку, кишке, брыжейке и др [1, с. 104]. Гистологически, его стенка построена так же, как стенка тонкой кишки, однако в ней менее выражен мышечный слой [3, с. 488].

Зачастую, осложнения развиваются у детей в возрасте до 10 лет и у взрослых старше 30 лет. Дивертикулит — одно из самых частых осложнений, наблюдающееся, примерно у 20 % пациентов, имеющих ДМ. В основном осложнение развивается в дивертикулах с узкой шейкой, где скапливаются остатки пищи, а позже присоединяется бактериальная инфекция. Существует вероятность развития дивертикулита в результате перекрута самого дивертикула и нарушения его кровоснабжения. [2, с. 74]

Довольно часто встречаются изъязвления ДМ, которые могут стать причиной перфорации, происходящей в брюшную полость, вызывая тем самым перитонит.

Дивертикулы могут способствовать образованию пупочных патологий (около 12,5 % случаев) — фистул, кист, фиброзных тяжей между дивертикулом и пупком. [5, с. 146]

Другим опасным осложнением дивертикула Меккеля является кишечная непроходимость, развившаяся из-за сдавления просвета кишки, подпаявшимся к ней дивертикулом. Иногда фиксированный к стенке живота или к брыжейке ДМ образует подобие кольцевидных грыжевых ворот. В результате проникновения через них кишечных петель могут возникать внутренние ущемленные грыжи.

Кишечная инвагинация, как осложнение, может возникнуть, когда дивертикул с широким основанием внедряется в просвет кишки и под воздействием перистальтики продвигается вместе с кишечным химусом, увлекая за собой кишку, из которой исходит.

Для пациентов с кишечной непроходимостью, вызванной Меккелевым дивертикулом, следует применить неотложное хирургическое вмешательство.

Варианты оперативного удаления дивертикула Меккеля:

– как червеобразный отросток — при узком основании дивертикула;

– отсечение с использованием зажима с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом в поперечном направлении- при узком основании или воспалении дивертикула;

– клиновидное иссечение дивертикула между двумя зажимами с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом- при широком основании или воспалении дивертикула;

– резекция подвздошной кишки с дивертикулом с последующим наложением анастомоза «конец в конец» — если в воспалительный процесс вовлечена кишка [4, с. 152].

Больному А., 37 лет, проведена операция — средне-срединная лапаротомия: устранение кишечной непроходимости, иссечение дивертикула Меккеля, назогатсроинтенстинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости.

Петли тонкого кишечника умеренно раздуты до 2 диаметров, в 40–50 см от илеоцекального угла отмечается дивертикул тонкой кишки (Меккеля), длиной 7 см, диаметром 3 см со штрангом, передавливающем стенку подвздошной кишки, ниже штранга кишка не утолщена. Штранг рассечен, кишечная непроходимость устранена, кишка в области странгуляции жизнеспособна. Произведено иссечение дивертикула Меккеля на зажимах (10см x 3см), кишка прошита двухрядным швом. Выполнена санация брюшной полости. Больной выписан спустя 9 дней.

Послеоперационный уход аналогичен уходу при аппендэктомии или анастомозе тонкой кишки. Внутривенно поддерживается баланс жидкости и электролита, пока к кишечнику не вернется способность сокращаться. Затем снимается носожелудочная трубка и начинается прогрессивное кормление. Всякое остаточное воспаление, перитонит или дренированный абсцесс лечатся соответствующими общими антибиотиками, восполнением крови и плазмы.

Вышеприведенный клинический случай доказывает, что дивертикул Меккеля может являться одной из причин острой кишечной непроходимости. Следовательно, знание таких анатомических аномалий, как ДМ и принципов его хирургического лечения позволяет устранить осложнения, вызванные им.

Литература:

1. Носков А. А., Лазарев С. М., Ефимов А. Л., Ершова Н. Б., Чепак Д. А. Редкое наблюдение гигантского дивертикула Меккеля // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2021. № 1. — С. 104–105.
2. Пименов И. А., Оганесян М. В., Меренкова И. В. Дивертикул Меккеля: анатомические особенности и варианты локализации [Электронный ресурс] // Международный студенческий научный вестник. 2017. — № 5. Режим доступа URL: https://eduherald.ru/pdf/2017/5/17335.pdf (14.02.2020)
3. Литтман И. Оперативная хирургия: атлас. — Будапешт: Издательство академии наук Венгрии. — 1985. — 1143 с.
4. Жук И. Г. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. — Гродно: ГрГМУ. — 2012. — 269 с.
5. Климов А. Е., Черепанов Д. Е. Случаи из практики: два случая осложнения дивертикула Меккеля //Вестник РУДН, серия Медицина. — 2003. — № 3. — С.146

Основные термины
(генерируются автоматически)
: подвздошная кишка, дивертикул, кишечная непроходимость, брюшная полость, двухрядный шов, тонкая кишка, последующее ушивание, хирургическое лечение, червеобразный отросток, широкое основание.

Статистика

По частоте врождённых заболеваний у детей дивертикул Меккеля встречается в 2% случаев. Частота осложнений при этой аномалии развития в 5 – 7% случаях. В половине случаев у детей до 2 лет дивертикул бывает симптоматический. При сравнении данных частота этой аномалии развития у мальчиков больше, чем у девочек, почти в 3 раза.

Статистические данные показывают, что дивертикул Меккеля чаще всего образуется параллельно с другими аномалиями развития и генетическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта:

• омфалоцеле – остатки желточного протока (в 10 раз);
• атрезия пищевода – отсутствие связи желудка и пищевода (в 6 раз);
• аноректальные аномалии (в 5 раз);
• болезнь Крона (в 3 раза);
• различные неврологические заболевания (в 3 раза).

Причины развития дивертикула Меккеля у детей

Причиной такого дивертикула является патологическое эмбриональное развитие. На протяжении 1-го триместра беременности в организме плода имеется желточно-кишечный проток, проходящий сквозь пуповину. Главной задачей этого протока является передача питательных веществ от матери к плоду.

Начиная с 3-го триместра беременности, этот проток формируется в среднюю связку, которая располагается на внутренней поверхности брюшной стенки. При нарушении этого формирования желточный проток зарастает не полностью, из-за чего появляется дивертикул (выпячивание), которое может соединятся с пупком фиброзным тяжом.

Дивертикул Меккеля у детей

Дивертикул Меккеля у детей — это непостоянно встречаемый дивертикул нижней трети подвздошной кишки, остаток не полностью редуцированного желточного стебля, иными словами это врожденная аномалия подвздошной кишки, возникающая в результате нарушения облитерации проксимальной части желточного протока. Дивертикул Меккеля у детей опасен своими осложнениями: кровотечениями, кишечной не-проходимостью, воспалением, перфорацией, ущемлением, опухолевыми процессами. С целью диагностики дивертикула Меккеля у детей проводится рентгенография тонкого кишечника с бариевой взвесью, сцинтиграфия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, лапароскопия. Осложненные случая дивертикула Меккеля у детей требуют хирургической тактики — резекции дивертикула или участка кишки. Симптомы дивертикула Меккеля у детей

Симптомы дивертикула Меккеля всегда служат признаками его осложнений. Следующие осложнения дивертикула Меккеля наблюдаются у детей: кровотечение, кишечная непроходимость, воспаление, опухоли.

Кровотечение служит наиболее частым клиническим проявлением дивертикула Меккеля у детей в возрасте до 4 лет, составляя до 22 % от всех детой с данной аномалией кишечника.

Безболезненное ректальное кровотечение бывает типичным для дивертикула Меккеля, которое проявляется в виде мелены и характеризуется дегтеобразным, черным стулом. Цвет кровянистых выделений может варьировать от ярко-красного до черного, дегтеобразного или быть в виде «смородинового желе». Скрытое кровотечение бывает очень редко, наоборот, оно может быть массивное, сопровождаясь клинико-лабораторными признаками анемии.

Механизм кровотечения из дивертикула Меккеля связан с его пептическим изъязвлением из-за секреции соляной кислоты клетками эктопированной слизистой оболочки желудка. Подвздошная кишка в отличие от желудка не способна ослаблять действие соляной кислоты, что приводит к изъязвлению. Типичная локализация таких язв в основании дивертикула на границе эктопированной слизистой оболочки желудка и нормальной слизистой оболочки подвздошной кишки.

Кишечная непроходимость является по частоте вторым осложнением дивертикула Меккеля.

Неосложненный дивертикул Меккеля у детей протекает бессимптомно и может являться случайно находкой при проведении лапаротомии по поводу другого заболевания либо так и не быть распознанным. Клиническая манифестация дивертикула Меккеля у детей обычно связана с развитием осложнений: кишечного кровотечения, воспаления (дивертикулита), кишечной непроходимости (инвагинации, странгуляции), опухолей. Кровотечение из пептической язвы, как самое частое осложнение дивертикула Меккеля у детей, может быть острым, обильным или хроническим, скрытым. Признаком кишечного кровотечения при дивертикуле Меккеля у детей служат дегтеобразный, черный стул. Кровотечение сопровождается общей слабостью, головокружением, тахикардией, бледностью, клинико-лабораторными признаками постгеморрагической анемии. В отличие от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при осложненном дивертикуле Меккеля у детей никогда не бывает рвоты ‘кофейной гущей’. Клиника острого дивертикулита, осложняющего дивертикул Меккеля у детей, напоминает симптомы острого аппендицита. У ребенка определяется боль в животе (около пупка или в правой подвздошной области), тошнота, повышенная температура, лейкоцитоз, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Обычно верный диагноз устанавливается интраоперационно, когда выявляется интактный червеобразный отросток, а ревизия подвздошной кишки выявляет наличие воспаленного дивертикула Меккеля у ребенка. Воспаление и изъязвление дивертикула Меккеля у детей может послужить причиной его перфорации в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля у детей, сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, нарастающей интоксикацией. Непроходимость может быть вызвана инвагинацией, перекрутом петель подвздошной кишки вокруг дивертикула, ущемлением кишечных петель. Иногда у детей происходит ущемление дивертикула Меккеля в грыжевом мешке паховой или бедренной грыжи (грыжа Литре). Пари ущемлении грыжи возникает резкая боль, напряжение и невправляемость грыжевого выпячивания, отсутствие симптома кашлевого толчка. Реже, чем другие осложнения, у детей встречаются опухоли дивертикула Меккеля, как доброкачественные (гамартомы, миомы, липомы), так и злокачественные (аденокарциномы, карциноид). Клинические проявления опухолей дивертикула Меккеля у детей могут быть связаны с кишечной непроходимостью, перфорацией стенки, кровотечением.

Лечение дивертикула Меккеля у детей

В отношении бессимптомных дивертикулов Меккеля у детей нет единого мнения. Одни детские хирурги считают, что не следует удалять случайно обнаруженный во время операции неизмененный дивертикул, что бессимптомные дивертикулы удалять не следует; другие настаивают на его обязательном удалении при благоприятной хирургической ситуации, что дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах дивертикула, кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, свищах пупка, а также, по мнению ряда специалистов, при случайном обнаружении его во время операции: производится резекция дивертикула с ушиванием стенки кишки (resectio diverticuli Meckelii).

Дивертикул Меккеля у детей, осложненный воспалением, перфорацией, кровотечением, кишечной непроходимостью, ущемлением, однозначно требует проведения ургентного хирургического вмешательства. При этом ребенку может быть выполнено иссечение дивертикула тонкой кишки (дивертикулэктомия) либо сегментарная резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза по типу конец в конец. В детской хирургии предпочтение отдается эндоскопической резекции тонкой кишки.

Методом выбора лечения дивертикулита у детей служит консервативная медикаментозная терапия: инфузии антибиотиков, инъекции противовоспалительных препаратов. При рецидивирующем характере воспаления дивертикула Меккеля у детей решается вопрос о резекции дивертикула. При развитии перитонита, кроме резекции тонкой кишки, необходимо проведение дренирования и санации брюшной полости, назначение массивной антибиотикотерапии, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

Диагностика

Сцинтиграфия – радионуклеидный изотопный метод является первоочередным в диагностики дивертикула Меккеля у детей, осложнённого кровотечением. Этот метод основан на радиоактивных изотопах, которые притягиваются и собираются у эктопических клеток, находящихся в слизистой оболочке желудка. Если результаты сцинтиграфии отрицательные и продолжается кровотечение, нужно выполнить диагностическую лапароскопию.

При этом методе исследования результаты могут быть ложно положительными и ложно отрицательными. Наличие язвы 12-перстной кишки, удвоения кишечника и сосудистой опухоли, значит, результат ложноположительный. Минимальное содержание эктопической слизистой оболочки желудка в дивертикуле, значит, результат ложноотрицательный.

Рентгенография — лучший способ выявить кишечную непроходимости и перфорацию дивертикула. Этот метод выполняется с применением контрастного вещества (взвесь бария).

Методы лечения и профилактика

Методов лечения дивертикула Меккеля не много, можно сказать один, это хирургическое удаление дивертикула. Но во мнении врачей много противоречий по поводу удаления неосложнённого дивертикула. Такой дивертикул можно обнаружить при выполнении различных операций на органах брюшной полости. И тут возникает вопрос: «Удалять или нет?».

Существует много мнений и исследований, что дивертикул Меккеля удаляется во всех случаях. Проводился сравнительный анализ, сравнивали пациентов с осложнённым и неосложнённым дивертикулом. В ходе этого анализа было обнаружено, что у детей с осложнённым дивертикулом он гораздо большего размера. С помощью данного анализа можно определить, что риск развития осложнений в течение всей жизни составляет 6 % для всех возрастов.

Есть 2 вида хирургического лечения дивертикула Меккеля.

1. Проводят срединную лапаротомию. Такой доступ используют, когда длина дивертикула меньше 3 см и у него широкое основание. Производят резекцию дивертикула вместе с частью тонкой кишки, с последующим энтероанастамозом. Данный метод позволяет избежать оставления части эктопированной слизистой желудка, что может вызвать послеоперационные осложнения.
2. Лапароскопия. Менее инвазивный метод удаления дивертикула. Показаниями для такого метода являются длина дивертикула более 5 см и узкое основание.

В хирургической практике есть 2 способа резекции Дивертикула Меккеля лапароскопическим методом.

1. Наложить лигатуру в основание дивертикула, если там нет никаких изменений (опухоли).
2. Использовать эндоскопический сшивающий аппарат ENDO-GIA 30 с троакаром 12 мм.

При применении этих 2 способов сокращается время операции, и восстановительный период проходит быстрее. В профилактических целях детям можно проводить лечебную физкультуру, делать массаж животика. Не допускать у детей случаев запоров, данная профилактика поможет избежать опасных осложнений.

Дивертикул Меккеля

Признаки

Дивертикул Меккеля часто протекает бессимптомно. Его часто обнаруживают случайно в ходе диагностического обследования. Но в случае каких-либо повреждений дивертикула может развиться кишечное кровотечение, кишечная непроходимость или дивертикулит.
При кишечном кровотечении кал может быть с примесью ярко-красной крови, если кровотечение активное. Если кровотечение незначительное, кал будет черным, вязким. При инвагинации кишки испражнения по цвету и консистенции напоминают смородиновое желе. Пациент при этом бледен и слаб из-за потери крови.

При кишечной непроходимости пациент жалуется на запор, рвоту, боль в животе.

При дивертикулите основные симптомы заболевания – боль в области пупка, лихорадка, тошнота, рвота, запор.

Описание

Дивертикул Меккеля описал немецкий анатом Иоганн Фридрих Меккель (1781-1833). Однако известна эта патология была задолго до него. Еще в 1598 году Фабрикус Хилданус обнаружил необычный отросток кишки. Но детально изучил этот отросток именно Меккель. С 1808 по 1820 годы он опубликовал несколько работ, в которых ученый подробно описывал этот отросток и доказывал, что появился он именно в процессе неправильного развития эмбриона.

Дивертикул Меккеля обнаруживается у 2 % населения. Однако у многих он обнаруживается только при вскрытии. Мужчины страдают этой патологией в три раза чаще, чем женщины. Стенки этого отростка такие же, как стенки кишки, однако также могут включать в себя эктопированную ткань желудка, поджелудочной железы и эпителий толстого кишечника. Длина дивертикула Меккеля от 1 до 12 см, но чаще не больше 5 см. Часто дивертикул соединяется с пупком фиброзным тяжем.

Сам по себе дивертикул не опасен, однако он может стать причиной развития заболеваний, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Чаще всего осложнения развиваются у детей в возрасте около 10 лет и у взрослых старше 30 лет. Одно из самых частых осложнений – дивертикулит (воспаление дивертикула) наблюдается примерно у 20 % пациентов, имеющих дивертикул Меккеля. Чаще всего, это люди старшего возраста. Осложнение развивается в основном в дивертикулах с узкой шейкой. Именно в таких отростках скапливаются остатки пищи, а позже присоединяется и бактериальная инфекция.

Дивертикулит может развиться и в результате перекрута дивертикула и нарушения его кровоснабжения. Воспаление может локализоваться в самом дивертикуле, а может и распространиться на другие органы брюшной полости. У детей клиническая картина дивертикулита Меккеля часто похожа на аппендицит.

Часто (примерно 40 % случаев) встречается и изъязвление дивертикула Меккеля, оно, как и воспаление, может стать причиной перфорации дивертикула. Перфорация происходит в брюшную полость, вызывая перитонит.

Дивертикулы могут стать причиной пупочных патологий (примерно 12 %) – цист, фистул, фиброзных тяжей между дивертикулом и пупком. В случае фистулы кишечная слизь выделяется на кожу в области пупка, вызывая раздражение.

Кишечная непроходимость (25 %) также может быть осложнением дивертикула Меккеля. Это может произойти в результате инвагинации кишечника (внедрение одного участка кишки в другой). Тогда пациент жалуется на рвоту, боли в животе и опухолевидное образование, которое можно обнаружить при пальпации брюшной полости.

Изредка (3 %) осложнением дивертикула подвздошной кишки могут быть новообразования. Они могут быть доброкачественными (липома, гамартома – узловое опухолевидное образование, состоящее из тех же слоев, что и орган, в котором оно образовалось, но отличающееся их неправильным расположением) или злокачественными (аденокарцинома). Опухоли могут проявляться кишечной непроходимостью, перфорацией или кровотечением.

Диагностика

Диагноз ставит гастроэнтеролог. Одного осмотра недостаточно, обязательно нужно провести инструментальные исследования:

• магнитно-резонансную томографию;
• радиоизотопное сканирование с применением технеция Tc 99m (применяется при кровотечениях);
• ангиографию сосудов брыжейки (информативно только при значительной потере крови).

При отрицательных результатах радиоизотопного сканирования и продолжающемся кровотечении проводят диагностическую лапароскопию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при дивертикуле Меккеля информативно только у детей и только в 50 % случаев.

Лечение

Лечение дивертикула Меккеля оперативное. Случайно обнаруженный отросток удаляют если:

• пациент старше 40 лет;
• длина дивертикула более 2 см;
• дивертикул воспален;
• его стенка истончена;
• есть фиброзные тяжи к пупку;
• у дивертикула узкая шейка.

Также дивертикул удаляют у страдающих болезнью Крона, перитонитом и язвенным колитом и в тех случаях, когда он послужил причиной острого заболевания брюшной полости.

В ходе операции могут удалить либо только дивертикул (дивертикулэктомия), либо дивертикул и часть подвздошной кишки. При этом используют либо лапаротомию, либо лапароскопию. Сейчас больше распространена лапароскопия, так как это малоинвазивный метод с малым количеством осложнений и коротким периодом реабилитации.

При своевременном хирургическом вмешательстве прогноз благоприятный, но если, несмотря на грозные симптомы, затягивать обращение к врачу, возможен летальный исход.

© Доктор Питер