Серозно-фибринозный перитонит: симптомы и признаки, диагностика и лечение в Москве

Серозно-фибринозный перитонит – это патология, в основе которой лежит воспалительный процесс листков брюшины, сопровождающийся скоплением серозного-фиброзного экссудата в брюшинной полости. Для заболевания характерен сильный болевой синдром в брюшной полости, напряжение мышц живота, тошнота, рвота, расстройство стула, повышение температуры тела и ухудшение общего состояния больного.

Серозный перитонит-воспалительный процесс, при котором наблюдается серозный экссудат в брюшной полости.

Главной причиной развития всех перитонитов является инфицирование листков брюшины в результате попадания в брюшную полость бактериальных микроорганизмов.

Основными причинами развития перитонитов считаются:

Острый или хронический аппендицит;
Тупое и проникающее травматическое повреждение живота;
Острые воспалительные процессы внутренних женских половых органов;
Прободение в желудочно-кишечном тракте язвенных образований;
Повреждение стенок кишечника или желчевыводящих путей.

Среди бактериальных микроорганизмов, которые могут вызвать развитие перитонита, отмечают как грамотрицательные, так и грамположительные бактерии. В связи с этим значительно усложняется подбор антибактериальной терапии.

Основываясь на механизме попадания патогенной флоры в брюшную полость, перитониты делят на два типа: первичные и вторичные.

Первичный перитонит развивается при распространении инфекции из других очагов заражения в организме.

Вторичные перитониты являются осложнением местных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В Юсуповской больнице больным с серозно-фибринозным перитонитом проводят специализированную диагностику, эффективное лечение и, при необходимости, реабилитационные мероприятия. Специалисты имеют огромный клинический опыт как в России, так и зарубежных странах. Юсуповская больница оснащена новейшими медицинскими технологиями, которые ускоряют восстановительный процесс пациента.

Местный серозно-фибринозный\серозный перитонит

Местный перитонит – это воспалительный процесс брюшины, ограниченный конкретным участком и локализующееся в окружности органа, который является причиной патологического процесса.

Местный серозно-фибринозный перитонит возникает благодаря развитию спаечного процесса и способности брюшины отграничивать воспалительный процесс. Чаще всего местный серозный перитонит тесно связан с острым заболеванием того или иного органа брюшной полости (желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, сегмента тонкой или толстой кишки, органов малого таза, почек). Главной причиной развития таких перитонитов является перфорация при язвенной болезни полого органа (желудок, двенадцатиперстная кишка, язвенном колите, гангренозном аппендиците и прочее). Местные воспалительные процессы в брюшной полости гораздо легче протекают, нежели разлитой перитонит, в некоторых случаях больные даже сохраняют трудоспособность. Однако даже при таком течении заболевания, несвоевременная диагностика и лечение могут привести к деструктивному процессу и формированию абсцессов в брюшной полости.

Клиническая картина

Для постановления диагноза врачу необходимо детально собрать анамнез заболевания. Чаще всего пациенты с серозно-фибринозным перитонитом отмечают следующие жалобы:

Боль в животе, локализация которых зависит от очага воспаления;
Тошнота;
Рвота (возможно с примесью желчи и содержимым толстого кишечника);
Страдальческое лицо;
Бледные кожные покровы;
Холодный пот;
Обездвиженность;
Вынужденное положение тела (на спине или на боку с приведенными ногами к животу);
Повышение температуры тела;
Падение артериального давления;
Нарушение сознания (при прогрессировании состояния больного);
Заостренные черты лица;
Желтушный оттенок кожных покровов и слизистых;
Вздутие живота.

Детские заболевания брюшины

Различают экссудативную и узловато — слипчивую форму. Экссудативная форма является результатом высевания в брюшину милиарных и субмилиарных бугорков, которые не подвергаются творожистому перерождению, а останавливаются на стадии образования грануляций и имеют тенденцию к обратному развитию. Это высевание сопровождается обильным серозным экссудатом, который может достигнуть значительных размеров и клинически обнаруживается в виде подвижного выпота. Узловато — слипчивая форма соответствует творожистому перитониту, текущему без выпота. При ней вначале преимущественно в брыжейке, вокруг пупка, реже в илеоцекальной области, образуются не резко ограниченные умеренно — плотные инфильтраты. Из них благодаря разращению соединительной ткани, казеинизации и обызвествлению образуются плотные, узловатые, резко ограниченные, круглые или колбасообразные опухоли. Существует также форма, при которой имеются лишь незначительные творожистые участки, в то время как кишечные петли склеены, между собой. В данных случаях не ощущают опухоли, но вздутый живот трудно ощупать, и в него с трудом проникает палец исследующего.

Клиническая болезнь начинается со слабости и неопределенных симптомов, а также с небольших болей в животе и иногда рвоты. Затем присоединяется небольшая лихорадка. Постепенно живот увеличивается, становится неровным и дает характерные пальпаторные и перкуссионные изменения. Селезенка обычно не особенно увеличена. В дальнейшем температура держится с характерными ремиссиями. В благоприятных случаях, приблизительно через 3 месяца, температура начинает постепенно уменьшаться, в неблагоприятных случаях поносы и отсутствие аппетита могут сильно нарушать общее состояние больного. Иногда может проявиться также неполная закупорка кишок. Встречается также прорыв через пупок, либо в доброкачественной форме обычного калового свища, либо злокачественной – вскрытия гноящейся полости наружу.

Кроме генерализованного существует также ограниченное туберкулезное заболевание желез и брюшины, которое может выражаться различными симптомами в зависимости от расположения и сопровождающих спаек. Следует упомянуть о туберкулезе, исходящем из слепой кишки, который частично протекает в форме лимфаденита и может быть спутан с острым аппендицитом.

Прогноз условно благоприятен; все же при помещении больного в гигиенические условия и проведении рационального лечения выздоравливает подавляющее большинство больных. Экссудативную форму считают несколько более благоприятной.

Диагностика

Постановка диагноза серозно-фибринозного перитонита связана с определенными трудностями, поэтому этим процессом должен заниматься только квалифицированный врач. В Юсуповской больнице специалисты каждый день сталкиваются с различными неотложными состояниями, которые требуют немедленной диагностики и лечения. В больнице имеется инновационное оборудование, которое успешно применяется в диагностических целях для скорейшего получения результатов.

После сбора анамнестических данных, для полноты обследования врачи применяют:

Пальпацию и аускультацию, для определения характерных симптомов заболевания. При выслушивании кишечных шумов о из-за накопления в брюшной полости свободной жидкости. Шумы, как правило, ослаблены или же полностью отсутствуют.
Рентгенологическое исследования органов брюшной полости. Характерным признаком поддиафрагмальной язвы является наличие прослойки воздуха. Специфический симптом «чаш» — при кишечной непроходимости.

Лечение

Единственным действительно эффективным методом лечения такой патологии является хирургическое вмешательство, которое чаще всего выполняется путем широкой лапаротомии. При местном серозном перитоните есть возможность провести лапароскопическую (малоинвазивную) операцию. Целью операции является обнаружение и устранение причины заболевания (удаление червеобразного отростка при аппендиците, ушивание язвы желудка и т.д.) и проведение качественной санацию брюшной полости.

Рациональная антибактериальная терапия проводится путем внутривенного или внутримышечного введение медикаментозных средств в различных комбинациях, таким образом оказывая воздействие на широкий спектр бактериальных микроорганизмов.

Важным этапом лечения является инфузионная дезинтоксикационная терапия, а также назначение иммуномодуляторов. В особо тяжелых случаях важно применение гемосорбции, гемодиализа и других методов дезинтоксикации.

Прогноз при выявлении местного перитонита относительно благоприятный, такая патология хорошо поддается консервативному и хирургическому лечению при своевременной диагностики. Смертность при таком процессе достаточно низкая, при тяжелых формах не превышает 17%. Профилактические мероприятия включают в себя своевременное выявление и лечение патологий, которые могли привести к данному состоянию.

В Юсуповской больнице собраны специалисты различных областей, которые достигли в своей работе значительных успехов. Именно такие врачи принимают активное участие в диагностике и лечении больных с серозно-фибринозным перитонитом. Специалисты Юсуповской больницы в своей работе используют современные технические новинки для получения наилучшего результата. Тесное сотрудничество с европейскими коллегами позволяет больнице оставаться передовым медицинским учреждением в Российской Федерации. Приятное общение с медперсоналом скрасит Ваше нахождение в стационаре, а насыщенная реабилитационная программа позволит вернуться к прежнему образу жизни в короткие сроки. Записаться на прием или консультацию к специалисту Юсуповской больницы Вы можете по телефону.

Перитонит лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997

Все больные острым перитонитом подлежат экстренному оперативному лечению в комплексе с интенсивной предоперационной подготовкой, коррекцией гомеостаза во время операции и консервативным лечением в послеоперационном периоде.

Объем и длительность предоперационной подготовки зависят от состояния больного, выраженности обезвоживания, нарушения гемодинамики и особенностей перитонита (характера основного патологического процесса). При общем удовлетвори тельном состоянии больного и нормальных показателях гемодинамики предоперационная подготовка должна быть минимальной: гигиенические мероприятия, обезболивающие средства и откачивание желудочного содержимого. Если больной плохо переносит введение зонда, декомпрессию желудка можно сделать на операционном столе под наркозом.

Тяжелое состояние больного, снижение артериального давления, резко выраженная интоксикация требуют интенсивной, но непродолжительной подготовки к операции. Объем и продолжительность подготовки должны определяться индивидуально, однако при выполнении девиза — как можно скорее взять больного на операционный стол и устранить причину перитонита. У крайне тяжелых больных, которых опасно брать на операционный стол, удлинение предоперационной подготовки до двух и даже до трех часов принесет больше пользы, так как позволит в значительной мере устранить обезвоживание, гипокалиемию, гипопротеинемию, гиповолемию, поднять артериальное давление и улучшить работу сердца.

Предоперационная подготовка должна проводиться по следующему плану:

1. Немедленное введение 2 мл 2%-ного раствора промедола или 2 мл 1%-ного раствора омнопона под кожу или внутривенно.
2. Подкожное введение 2—3 мл 20%-ного камфарного масла и 1 мл 10%-ного раствора кофеина.
3. Откачивание желудочного содержимого и оставление зонда постоянным.
4. Гигиенические мероприятия, бритье брюшной стенки.
5. Внутривенное вливание солевых растворов (раствор Рингера) 500—600 мл с аскорбиновой кислотой (до 500 мг).
6. Внутривенное вливание белковых препаратов (хороший эффект дает переливание 200—300 мл плазмы, альбумина или иммуноглобулина).
7. Внутривенное вливание до 500 мл 5%-ного раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина под кожу (4 единицы на 10 г сухой глюкозы).
8. Переливание 150—200 мл свежецитратной крови или оксигенированной крови.
9. Внутривенное вливание 100—150 мл 0,5%-ного раствора метилурацила.
10. При наличии ацидоза — внутривенное вливание 200— 300 мл 4%-ного раствора бикарбоната натрия.
11. При значительном снижении артериального давления внутривенно капельно вводят 50—60 мг преднизолона или 100—150 мг гидрокортизона на 5%-ном растворе глюкозы.
12. Внутривенное или внутримышечное введение не менее 1000000 ед. антибиотиков широкого спектра действия.
13. Оксигенотерапия.
14. Двухсторонняя поясничная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому (особенно показана при наличии панкреатита, холецистита, непроходимости кишечника и выраженном болевом синдроме).
15. Холод на живот.
16. Забота, постоянное внимание.

В период предоперационной подготовки (в первые минуты пребывания больного в стационаре) забирают кровь и мочу на исследование для более конкретной коррекции гомеостаза, которую продолжают во время операции и в послеоперационном периоде до полной компенсации жизненных функций и стабильности нормальных показателей.

При установлении диагноза перитонит лечение преследует в основном три цели:

1) устранение причины, вызвавшей перитонит;
2) туалет брюшной полости;
3) обеспечение эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта.

Тактика хирурга при аппендикулярном перитоните, при ущемленной грыже, прободной язве желудка, непроходимости кишечника и при ряде других острых хирургических болезней живота изложена в соответствующих главах. Остановимся лишь на принципах оперативного лечения острого перитонита.

При разлитых и тотальных перитонитах операцию надо делать под общим интубационным обезболиванием с применением миорелаксантов. Желательным является внутривенное вливание 0,5%-ного раствора метилурацила, снижающего отрицательное влияние обезболивающих средств на организм, и выключение рефлексогенных зон новокаином.

По вскрытии брюшной полости откачивают содержимое и выполняют ревизию. Делать ревизию надо очень осторожно. Экссудат удаляют электроотсосом, а иногда и марлевыми салфетками. Следует избегать лишних повреждений очень ранимой при воспалении серозной оболочки. Устраняют причину перитонита наиболее рациональным и подходящим для данного больного способом. Повторяют туалет брюшной полости. Целесообразно наполнить брюшную полость 0,8%-ным раствором метилурацила с 1000000—2000000 ед. пенициллина или другого антибиотика и откачать содержимое. Эту процедуру можно повторить 2—3 раза.

Если выпот был серозный или серозно-фибринозный с небольшим количеством фибрина, то после введения 150—200 мл 0,8%-ного раствора метилурацила и 500000—1000000 ед. анти-биотика рану брюшной полости можно ушить наглухо. В желудке оставляют постоянный зонд. При выраженном парезе декомпрессию осуществляют с применением длинных зондов которые вводят через пищевод и желудок в тонкую кишку иногда вплоть до баугинпевой заслонки. Толстую кишку дренируют через задний проход. В особо тяжелых случаях при разлитом или тотальном гнойном перитоните и резком парезе кишечника возникает необходимость сделать энтеростомию и наложить цекостому и через баугинневу заслонку дренировать тонкую кишку. Этим способом обеспечивается декомпрессия толстой и тонкой кишок.

Малейшее сомнение в гладком течении послеоперационного периода обусловливает необходимость дренирования брюшной полости. После операций по поводу местного перитонита достаточно бывает ввести 1—2 тонкие синтетические трубки и 1—2 полоски перчаточной резины. Они обеспечивают хороший отток содержимого из брюшной полости, а трубки в послеоперационном периоде служат и для введения (при наличии показаний) антибиотиков и других лекарственных веществ. Хороший эффект оказывает введение 0,5 г канамицина на растворе Рингера три раза в сутки.

После операций по поводу разлитых и тем более тотальны” перитонитов обеспечивают хорошее дренирование брюшной полости. Марлевые тампоны применять нельзя. Они допустимы только в исключительных случаях, когда требуется отгородить неудалимый очаг от свободной брюшной полости и при неостанавливающемся кровотечении. Синтетические трубки-дренажи (диаметром около 3—4 мм) и полоски перчаточной резины подводят к источнику перитонита, а также в боковые каналы полости брюшины, в брюшинные пазухи и в малый таз, делая при надобности дополнительные разрезы или проколы троакаром в подвздошных и подреберных областях. Если экссудат был фибринозно-гнойным, а тем более с примесью кала или мочи, эти трубки-дренажи используют для осуществления в послеоперационном периоде постоянного промывания полости брюшины.

До дренажей лапаротомную рану ушивают послойно узловыми швами. Мы ушиваем раны у больных перитонитом, как и у всех прочих больных, и не получаем нагноений.

Постоянное промывание (орошение) брюшной полости после операций по поводу тяжелых перитонитов нашло в последние 10 лет весьма широкое применение. Смысл этого промывания заключается не только в обеспечении физического и химического воздействия на флору и на воспалительный процесс, но в возможности регулировать гомеостаз. Поэтому его еще называют перитонеальным диализом.

Не будем останавливаться на истории создания метода одномоментного и постоянного промывания полости брюшины различными растворами. Об этом много написано в книгах у А. М. Заблудовского (1922), Маккаль (1928), В. Я. Шлапоберского (1958) и во многих статьях периодической печати.

Солидное научное обоснование применению постоянного промывания брюшной полости при перитонитах дал X. Г. Гафуров (1957), который первый начал применять этот метод лечения: «При больших загрязнениях брюшной полости содержимым кишечника (каловый перитонит) после устранения очага перитонита мы рекомендуем применять длительное орошение брюшной полости большим количеством (до 10 литров) теплого 1%-ного раствора хлористого натра». X. Г. Гафуров считал необходимым после прекращения промывания вводить в брюшную полость антибиотики. Добавление лекарственных средств к жидкости, применяемой для промывания, совершенно естественно, так как этим достигается комплексное воздействие и на инфекцию, и на воспаление, и на гомеостаз.

В Ленинградском институте скорой помощи для лечения перитонита с 1963 года применяется перитонеальный диализ со следующим составом диализирующей жидкости: физиологический раствор поваренной соли или раствор Рингера—Локка с добавлением 0,002 г гепарина, 10 мл 1%-ного раствора новокаина, 500000 ед. пенициллина, 1 г стрептомицина и 1 г колимицина на один литр жидкости. В. Д. Федоров (1974) добавляет к одному литру диализирующей жидкости 1 г канамицина и считает (при расходе 5—6 литров жидкости в сутки) это достаточным для обеспечения лечебной концентрации антибиотика в брюшной полости и в крови. Однако лучше дополнять противомикробную терапию внутривенным и внутримышечным введением антибиотика. К этому выводу приходит В. Д. Федоров. В. С. Савельев и соавт. (1976) для диализа применяют раствор Рингера—Локка (4—12 литров в сутки) с добавлением 0,25 г канамицина на литр жидкости.

М. В. Даниленко и соавт. (1970) высокую оценку в лечении гнойных перитонитов дают применению димексида, который, по данным авторов, обладает антисептическим, противовоспалительным, обезболивающим, противоспаечным и диуретическим действием, а также способствует прохождению лекарственных препаратов через биологические мембраны. Димексид вводят перед ушиванием раны в брюшную полость в количестве 300 мл 25%-ного раствора в смеси с антибиотиками.

При перитонеальном диализе в сутки можно вводить до 1200 мл димексида. О. С. Мишарев и соавт. (1976) применяют для диализа раствор фурагина 1 : 13000 или раствор солафура 1 : 1000. С. Л. Фрейдман, А. Н. Хлебников (1976) предупреждают о возможности осложнений от нитрофурановых соединений. И. И. Дерябин, М. Н. Лизанец (1972) рекомендуют менять состав диализирующей жидкости с целью воздействовать на уровень электролитов и воды в организме. В диализпрующую жидкость целесообразно добавлять 0,8% -ный раствор метилурацила и ингибиторы протеиназ, что надо считать обязательным при ферментативных перитонитах.

Методика проведения перитонеального диализа заключается в следующем. После устранения причины перитонита и обработки брюшной полости через дополнительные маленькие разрезы или проколы брюшной стенки троакаром вводят три- четыре синтетические или силиконовые трубки диаметром 0,4—0,5 см в обе подреберные и подвздошные области, укладывая их центральные концы с множественными отверстиями по бокам в наиболее глубокие отделы полости брюшины. В. С. Савельев и соавт. (1974) рекомендуют вводить шесть трубок: две приводящие (в подреберных областях) и четыре отводящие, из которых две располагают на уровне пупка под брюшной стенкой и две — в подвздошных областях. Авторы отдают предпочтение фракционному способу диализа. Трубки фиксируют одним-двумя швами к коже. Рану передней брюшной стенки ушивают наглухо или до дренажей, которые подводят к источнику перитонита.

Далее диализ осуществляют или путем периодического (3—4 раза в сутки) введения в брюшную полость диализирующей жидкости в объеме 500—2000 мл в смеси с антибиотиками на 1—2 часа или постоянным промыванием с расходом от 3—4 до 10 литров жидкости в сутки. Можно сочетать фракционный диализ с постоянным, соответственно изменяя состав диализирующих жидкостей и концентрацию антибиотиков. В. Д. Федоров (1974) установил, что массивное промывание брюшной полости удается при расходе не менее 5—6 литров жидкости в сутки.

Диализирующую жидкость вводят через одну из трубок со скоростью 60—100 капель в одну минуту. Через другие 2—3 трубки раствор вытекает. При затруднении притока или оттока жидкости назначение трубок меняют. За работой промывной системы необходим постоянный контроль. Задержка жидкости в брюшной полости может явиться причиной для временного прекращения ее притока. Перитонеальный диализ надо проводить при постоянном контроле основных показателей гомеостаза и соответственно им изменять состав диализирующей жидкости, ее осмотическое давление и интенсивность промывания.

В противном случае можно нанести больному вред, вымывая из организма электролиты, белки и воду или, напротив, пересыщая солями и вызывая гипергидратацию. Заманчиво предложение Р. Т. Панченкова, И. В. Ярема, Б. М. Ургаева (1976) при тяжелых формах перитонита применять лимфо-диализ.

Перитонеальный диализ продолжают от 2—3 до 5—7 дней. Постоянное орошение надо прекращать сразу же, как только состояние больного улучшится, исчезнут выраженные явления перитонита и нормализуются основные показатели гомеостаза.