Клиническая симптоматика и лечение детей с дисфункцией сфинктера Одди

В этой статье мы рассмотрим такие вопросы, как:

• Почему у новорожденных детей возникают колики в животе?
• Какие бывают отличительные симптомы у колик?
• Как самостоятельно помочь малышу?
• Как лечат колики у ребенка?
• Как определить, когда с коликами нужно обязательно обратиться к врачу?

На приеме мамы мне рассказывают, что при коликах у ребенка часто дело доходит до газоотводной трубки. Родители используют ее, пренебрегая возможными последствиями и рисками.

Газоотводная трубка это — устройство для отвода газов из кишечника. Ее используют у новорожденных при запорах, а также при повышенном газообразовании.

Помните пожалуйста, что если есть подозрение на заболевание внутренних органов, то заниматься этой процедурой в домашних условиях не допустимо. Перед тем, как вводить газоотводную трубку, проанализируйте рекомендации специалистов, потому что ее применение имеет ряд противопоказаний.

М.Л.Бабаян, А.И.Хавкин ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, Москва

Рассмотрен клинический пример нарушения функции кишечника у ребенка, детальное обследование которого позволило точно установить диагноз и назначить соответствующее лечение. Ключевые слова: функциональный запор, комплексное лечение, лактулоза.

Functional constipation in children: individual approach to solve the problem M.L.Babayan, A.I.Khavkin Moscow Research institute of Pediatry and Pediatric Surgery, Moscow

Clinical case of intestine function disturbance in a child is presented. Key words: functional constipation, treatment, lactulose.

Сведения об авторе: Бабаян Марагарита Левоновна – к.м.н., врач-педиатр отделения гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Хавкин Анатолий Ильич – д.м.н., профессор, руководитель отделения гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования Московского НИИ педиатрии и детской хирургии

Запоры являются одной из актуальных проблем не только взрослой, но и детской гастроэнтерологии. Запором считают нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению c индивидуальной физиологической «нормой» или в систематически недостаточном опорожнении кишечника [2, 4]. Известно, что прямая кишка, соединяясь с анальным каналом, формирует угол в 90°. При этом тазовое дно формирует границу между прямой кишкой и анальным каналом. Тазовое дно – мышечно-связочная прослойка, состоящая преимущественно из поперечнополосатых волокон, известных как мышцы, поднимающие задний проход (леваторы). К этим мышцам относятся: лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая и седалищно-копчиковая мышцы. Лобково-прямокишечная или пуборектальная мышца с лобково-копчиковой мышцей формирует лобково-прямокишечный парус. Сокращаясь, лобково-прямокишечная мышца сохраняет аноректальный угол приблизительно в 90°. Этот угол имеет большое функциональное значение в поддержании сдержанности. Дефекация является активным процессом и осуществляется только под контролем сознания. В нормальных условиях каловые массы, попадая в прямую кишку, стимулируют нервные рецепторы и инициируют акт дефекации. Растяжение прямой кишки регистрируется в коре головного мозга и возникает рефлекторная релаксация внутреннего анального сфинктера (ВАС) (ректоанальный ингибиторный рефлекс – РАИР). Вследствие этого, кишечное содержимое вступает в контакт с рецепторами верхней части анального канала и происходит дифференциация свойств содержимого. Если наступило время для дефекации, возникает релаксация наружного анального сфинктера (НАС), мышц прямой кишки, тазового дна, лобково-прямокишечной мышцы, что облегчает очищение. Релаксация лобково-прямокишечной мышцы приводит к расширению аноректального угла (увеличивается до 140°) и создает свободный анальный ход, который облегчает дефекацию. Для подавления дефекации произвольно сокращается наружный анальный сфинктер, мышцы тазового дна, лобково-прямокишечная мышца, что способствует продвижению содержимого обратно в просвет прямой кишки и прекращается убеждение необходимости очищения [6, 8]. Одной из причин возникновения запоров является замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке (кологенные запоры). Другой причиной может быть затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки (проктогенные запоры). У детей, как правило, наблюдаются комбинированные расстройства (кологенные и проктогенные) [3]. Существует большое количество различных причин, способствующих кологенным запорам. Это метаболические (гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз) и эндокринные расстройства (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.), заболевания, протекающие с мышечной гипотонией (рахит, миастения, склеродермия), поражение спинного мозга, его корешков, аномалии нервной системы, а также прием различных препаратов, замедляющих перистальтику толстой кишки (спазмолитики, М-холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, миорелаксанты, противосудорожные препараты). У части детей хронические запоры обусловлены врожденными аномалиями толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, долихоколон, долихосигма, удвоение толстой кишки). Причинами проктогенных запоров могут являться дисфункция мышц тазового дна, в том числе обструкция выходного отверстия (диссинергия тазового дна – anismus), повышение порога возбудимости рецепторов слизистой прямой кишки к наполнению, изменение резервуарной функции прямой кишки, спазм внутреннего сфинктера, утрата условного рефлекса на акт дефекации, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга), стеноз ануса, аноректальные пороки развития, мегаректум, болезненные расстройства ануса (трещины, дерматит) [2, 4]. Надо отметить, что нарушения моторики у детей чаще носят функциональный характер. По некоторым данным, функциональный запор составляет до 25% обращений в педиатрической гастроэнтерологии [1]. Однако, по нашим наблюдениям, эта цифра значительно выше. К функциональным нарушениям, сопровождающимся затрудненным актом дефекации у детей (Римские критерии III) являются: затруднение дефекации у новорожденных (дисхезия – G6) и функциональный запор у детей с рождения до 4-х лет (G7), a также синдром раздраженного кишечника (H2b) и функциональный запор (H3a) у детей от 4 до 18 лет [5]. В данной статье мы будем говорить о детях от 4 до 18 лет. Критерии диагностики функциональных запоров у детей с 4 до 18 лет (H3a) [5]: • 2 или менее дефекаций в неделю; • 1 или более эпизодов недержания в неделю; • чрезмерная задержка стула в анамнезе; • дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе; • наличие большого количества каловых масс в прямой кишке; • большой диаметр каловых масс в анамнезе. При этом симптомы должны наблюдаться, по крайней мере, 1 раз в неделю в течение, по крайней мере, 2 мес. Критериями диагностики синдрома раздраженного кишечника (H2b) являются [5]: 1. Боль или дискомфорт в животе, связанные с 2 или более признаками в течение, по крайней мере, 25% времени: • уменьшаются или проходят после дефекации; • начало симптомов ассоциируется с изменением частоты стула; • начало симптомов ассоциируется с изменением характера стула. 2. Отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, объясняющих наличие симптомов. Симптомы наблюдаются, по крайней мере, 1 раз в неделю в течение, по крайней мере, 2 мес. Известно, что синдром раздраженного кишечника наблюдается чаще в подростковом периоде. При этом признаками, совокупность которых подтверждает диагноз синдрома раздраженного кишечника с запорами, являются: частота стула 2 или менее раз в неделю; плотный характера испражнений; напряжение и чувство неполного опорожнения; выделение слизи и вздутие живота. Причиной развития функциональных запоров у детей могут быть вегетативные дисфункции. Кроме того, угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей, также нередко способствует развитию запоров (привычные запоры). Они возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских учреждений, при смене привычной обстановки, например при переезде на новое место или при неприятных, болевых ощущениях, сопровождающих акт дефекации (анальные трещины). Отказ от завтрака, утренняя спешка вызывают подавление желудочно-толстокишечного рефлекса, а сознательное подавление позывов на дефекацию способствует повышению порога возбудимости рецепторов прямой кишки. Впоследствии для возникновения позыва на дефекацию необходимо более плотное наполнение прямой кишки (проктогенные запоры). При этом у детей, накапливающих фекальные массы, может происходить недержание кала (энкопрез). Частота дефекаций и клинические проявления зависят также от стадии течения запора. Так, при компенсированной стадии частота стула составляет 1 раз в 2–3 дня. Для субкомпенсированной стадии характерна задержка стула от 3 до 5 сут. При этом, отсутствует самостоятельный стул, дефекация происходит после приема слабительных препаратов или очистительных клизм. Декомпенсированная стадия характеризуется задержкой стула до 10 суток и более, отсутствием самостоятельного стула, который можно получить после гипертонических или сифонных клизм; при пальпации живота можно определить «каловые камни». Диагностика запоров основана на анализе клинико-анамнестических данных, морфофункциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования. Функциональные методы исследования имеют особое место и значение в оценке деятельности дистального отдела толстой кишки в норме и патологии. На современном этапе, наряду с традиционными методами, все чаще в клиническую практику внедряются различные тонометрические методы (сфинктерометрии, баллонометрии, манометрии, электромиографии и т.д.). Так, в отделении гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования Московского НИИ педиатрии и детской хирургии в настоящее время проводится аноректальная манометрия с помощью аппарата «Polygraf» , при этом используются водно-перфузионные катетеры с радиальным расположением регистрационных каналов. У детей, как и у взрослых, данное исследование позволяет оценить шесть важных показателей [8]: • максимальное давление произвольного сжатия (функция внешнего анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы); • давление напряжения/сжатия; • давление покоя/релаксации; • подавление ответной реакции внутреннего анального сфинктера на растяжение прямой кишки (РАИР – ректоанальный ингибиторный рефлекс); • сенсорный порог объема прямой кишки, отношение порога первой сенсации (способность ощущения небольших объемов ректального растяжения) к порогу терпимого максимального растяжения; • динамика дефекации. Благодаря данному иссследованию можно оценить давление внутреннего и наружного сфинктера. Так, гипотония сфинктеров может наблюдаться при энкопрезе. Кроме того, можно оценить чувствительность прямой кишки к наполнению. Например, снижение чувствительности прямой кишки может наблюдаться при мегаректуме, в том числе и приобретенном или психогенном, когда в связи с привычными запорами меняется резервуарная функция прямой кишки. Более того, у детей с функциональными запорами часто со временем повышается порог возбудимости рецепторов слизистой прямой кишки к наполнению. Аноректальная манометрия позволяет оценить РАИР, что, в свою очередь, позволяет исключить или подтвердить болезнь Гиршпрунга (высокая чувствительность (95%) и специфичность (90%)) [7]. Так, если при наполнении баллона воздухом до 60 мл не происходит расслабления внутреннего сфинктера, то с большой долей вероятности можно говорить о болезни Гиршпрунга. В норме, начиная с 20–30 мл внутренний сфинктер должен расслабляться. При этом чем больше заполняешь баллон, тем больше должна быть амплитуда расслабения внутреннего сфинктера (рис. 1). Клинический пример. Пациент В., 7 лет поступил в отделение гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования Московского НИИ педиатрии и детской хирургии с жалобами на плохой аппетит, задержку стула до 7 дней, энкопрез ежедневно. Данные симптомы у ребенка наблюдались с трехлетнего возраста. По месту жительства периодически назначалась терапия, включающая богатую клетчаткой диету и различное сочетание препаратов: но-шпa, мезим-форте, свечи с глицерином, гутталакс, дюфалак 5 мл 1 раз в день. При этом ни одна из схем не была эффективной или эффект был кратковременный. Из анамнеза известно, что ребенок от первой физиологически протекавшей беременности. Роды самостоятельные, срочные. На грудном вскармливании находился до 4 мес. Психомоторное и физическое развитие на первом году жизни соответствовало возрасту. При первичном осмотре определялась незначительная бледность кожных покровов, обложенность языка. По ходу сигмовидной кишки пальпировались плотные каловые массы. При обследовании в клиническом анализе крови, анализе мочи, биохимическом анализе крови, анализе крови на иммунологию (иммуноглобулины A, M, G, E) и гормоны щитовидной железы (T4, TTГ, AT-ТПО) патологических отклонений не отмечалось. В копрологическом анализе кала наблюдалось умеренное количество измененных мышечных волокон, отсутствие нейтрального жира и жирных кислот, незначительное количество мыл и переваренной растительной клетчатки, отсутствие крахмала, простейших, яиц глистов. При ультразвуковом исследовании брюшной полости наблюдались реактивные изменения поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование щитовидной железы было в пределах нормы. При фиброэзофагогастродуоденоскопии выявлялся поверхностный антральный гастрит. При ректосигмоскопии в осмотренном участке толстой кишки видимой патологии не было выявлено. В связи с хроническими запорами ребенку также была проведена ирригография. Данные рентгенологического исследования: контраст заполняется через расширенную прямую кишку, прямая кишка туго заполняется, выраженно расширена до 7 см в прямой проекции и до 10 см в передне-заднем направлении, физиологические изгибы отсутствуют, контуры четкие, при попытке сокращения или потуживания ампула гипотонична, складки ампулы утолщены, ректосигмоидный переход выраженно расширен, после неоднократной дефекации толстая кишка опорожнилась неудовлетворительно. Врачом-рентгенологом было сделано заключение, что у ребенка наблюдается мегаректум, гипотония ампулы прямой кишки и с большой вероятностью нельзя исключить болезнь Гиршпрунга. Была рекомендована консультация хирурга. В связи с высокой чувствительностью и специфичностью метода, ребенку для подтверждения или исключения данного диагноза (болезни Гиршпрунга) до консультации хирурга была проведена аноректальная манометрия. При этом была выявленa: незначительнaя гипотония наружного сфинктера; снижение чувствительности прямой кишки к наполнению; повышение максимально терпимого объема (это может свидетельствовать о мегаректуме). Удовлетворительный ректоанальный ингибиторный рефлекс вызывался на 20–30 мл, что исключало наличие болезни Гиршпрунга (рис. 2).

Таким образом, нами была исключена болезнь Гиршпрунга, отпала необходимость в консультации хирурга. Ребенку был выставлен следующий диагноз: функциональный субкомпенсированный запор, функциональное недержание кала, приобретенный мегаректум. Была назначена терапия: • диета с большим количеством клетчатки; • режим принудительной дефекации (опорожнение кишечника ежедневно в одно и то же время); • массаж передней брюшной стенки, лечебная гимнастика, включающая гимнастику ануса; • медикаментозная терапия включала 2 этапа: I этап – макрогол в возрастной дозировке в течение 14 дней, II этап – лактулоза (Дюфалак) 25 мл 1 раз утром 2 мес с постепенной отменой препарата в течение 2–3 нед; • при необходимости (для облегчения акта дефекации) применялись микроклизмы и свечи. Надо отметить, что оптимальная для данного ребенка доза Дюфалака (25 мл) подбиралась индивидуально до получения ежедневного хорошего стула. После назначения лечения ребенок был осмотрен нами через 4 и 6 мес. При этом состояние ребенка оценивалось как удовлетворительное, при пальпации живот был мягкий, каловые массы по ходу сигмовидной кишки не определялись. Мать отмечала, что стул у ребенка регулярный оформленный (ежедневный или через день), энкопрез отсутствует. Таким образом, лечение оказалось достаточно эффективным, что можно объяснить длительной и индивидуально подобранной терапией. Благодаря данной терапии, ребенок привык к ощущению ежедневной опорожненности кишечника и перестал избегать акта дефекации, который до лечения вызывал у него неприятные ощущения и заставлял задерживать стул.

Выводы 1. Детальное обследование детей с хроническими запорами позволяет точнее установить причину. 2. Лечение детей с запорами должно быть комплексным. 3. Включение в терапию лактулозы (Дюфалака) повышает эффективность терапии в связи с возможностью длительного его применения и индивидуального подбора дозы.

Литература 1. Баранов А.А., Климанская Е.В. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка). М.: 1999; 210. 2. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Детская гастроэнтерология на компакт-диске. М.: 2003; 3 издание. 3. Румянцев В.Г. Практическая колопроктология. Запоры: тактика ведения пациента в поликлинике. – www.proctolog.ru. 4. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Хронические запоры у детей. Лечащий врач. 2003; 5. 5. Andrée Rasquin, Carlo Di Lorenzo, David Forbes et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology. 2006; 1517–1537. 6. Benninga M.A. Constipation and Faecal Incontinence in Childhood. 1998, Stockholm. ISBN 0-632-04918-9. 7. Enríquez Zarabozo E., Núñez Núñez R., Ayuso Velasco R. et al. Anorectal manometry in the neonatal diagnosis of Hirschsprung’s disease. Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Materno Infantil Infanta Cristina, SES, UEX, Badajoz. 8. Stendal C. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. – Amsterdam, 1994. – ISBN 90-9007144-XWang B-X, Wang M-G, Jiang M- Z, et al. Forlax in the treatment of childhood constipation: a randomized, controlled, multicentre clinical study (in Chinese). Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2007; 9: 429–432.

Почему нужна дифференциальная диагностика

Рвота – это довольно распространенный симптом, который может диагностироваться не только при пилороспазме, но и при многих других патологиях. Например, при пилороспазме и пилоростенозе у новорожденных, клиническая картина патологий схожа, но на деле это два разных заболевания.

1. Пилоростеноз – это хроническая патология, характеризующаяся сужением привратника. Заболевание быстро прогрессирует и лечится только хирургическим путем.

2. Пилороспазм – патология возникающая в первые дни жизни младенца. Характерным симптомом является рвота.

Несмотря на схожесть этих заболеваний, лечить их необходимо разным методом. Поэтому важно поставить точный диагноз.

Такого результата, можно добиться с помощью, дифференциальной диагностики, которая позволяет определить заболевание даже при схожести симптоматики. Обследование при пилороспазме у новорожденных заключается не только в опросе и осмотре, но и в проведении инструментальных исследований.

С чем можно спутать

Рвота, может возникнуть на фоне многих факторов, среди которых можно выделить следующие состояния:

• переедание – наблюдается только рвота, общее самочувствие новорожденного не ухудшается;
• аэрофагия – заглатывание воздуха при кормлении. При проведении рентгенологического обследования, можно диагностировать большое скопление воздуха в желудке;
• аномальное строение пищеварительной системы – наблюдается укорочение пищевода, которое можно выявить при проведении рентгенологического обследования;
• ахалазия пищевода – напряжение сфинктера пищевода, спровоцированное нарушением функциональности нервной системы. Диагностируется с помощью рентгенологического обследования или ФГДС.

Кроме того, появление рвоты может сигнализировать о развитии инфекционной патологии: менингит, кишечная палочка и т. д.

Методы диагностики

Диагностика заболевания начинается с проведения опроса и визуального осмотра новорожденного. Если клиническая картина патологии неясна, врач может назначить дополнительные методы обследования:

• УЗИ брюшной полости – проводится для того чтобы определить общее состояние пищеварительной системы и исключить аномальное строение привратника или желудка; • рентгенография с введением контрастной жидкости – позволяет оценить проходимость пищеварительной системы и в случае нарушений определить патогенный участок; • КТ – с помощью этого исследований, можно оценить состояние тканей желудка и близлежащих к нему органов.

Симптоматика пилороспазма у новорожденных

Одним из основных симптомов пилороспазма у новорожденных считается систематическая рвота (срыгивание). Чаще всего, отторгаемая пища выделяется в виде небольшого количества жидкости. В некоторых случаях, можно наблюдать рвоту фонтаном. Кроме того, при пилороспазме у грудных детей могут наблюдаться и другие признаки этой патологии:

• увеличение веса;
• капризность и нарушение сна;
• проблемы со стулом (запор);
• снижение частоты мочеиспускания;
• боль в области желудка (при возникновении этого симптома, ребенок может подгибать ножки и надрывно плакать);
• обезвоживание, вызванное частой рвотой.

Симптомы пилороспазма возникают с первых дней жизни новорожденного и могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев.

Клиническая симптоматика и лечение детей с дисфункцией сфинктера Одди

Известно, что регуляция выделения желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку осуществляется несколькими системными сфинктерами. Однако основная регулирующая роль в данном физиологическом процессе принадлежит сфинктеру Одди, структура которого достаточно сложна. С анатомо–физиологической точки зрения понятие «сфинктер Одди» включает в себя ряд сфинктеров, расположенных в области холедохопанкреатодуоденального соустья, а именно сфинктер общего желчного протока, сфинктеры устья и основания большого дуоденального (фатерова) соска, сфинктер главного панкреатического протока [1,2]. В организме человека наиболее постоянен сфинктер общего желчного протока; наличие других сфинктеров зависит от варианта впадения общего желчного и панкреатического протоков в просвет двенадцатиперстной кишки [3]. Функционирование сфинктерных структур и органов верхнего отдела пищеварительного тракта строго координировано. Оно обеспечивается как нервной, так и гуморальной регуляцией. Двигательная иннервация осуществляется взаимодействием парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение – спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря [2,4]. Из гастроинтестинальных гормонов главная управ­ля­ющая роль принадлежит холецистокинину – панкреазимину (ХЦК–ПЗ), гастрину, секретину, мотилину, глюкагону. Максимальный эффект оказывает именно ХЦК–ПЗ, который наряду с сокращением желчного пузыря способствует расслаблению сфинктера Одди. Выработке и выбросу ХЦК–ПЗ в значительной степени способствует употребление жирной и высококалорийной пищи. В последние годы доказано, что гормональные влияния на структурные элементы оперативнее и выраженнее нервных, тем более, что ХЦК–ПЗ выступает также и как нейротрансмиттер. До настоящего времени не совсем ясны многие механизмы регуляции управления, тем более что открываются все новые регулирующие компоненты. Ясно только, что влияние различных гастроинтестинальных гормонов в значительной степени определяется саморегуляцией органов, которая сложна в физиологических условиях и не до конца ясна при различной патологии [5,6]. Опосредованно через те или иные структуры вегетативной нервной системы, гормональные структуры, начиная с грудного возраста, значительную роль в формировании функциональных заболеваний пищеварительной системы играют психотравмирующие факторы: повторяющиеся стрессовые ситуации, моральные и физические наказания, страхи, эмоциональные перегрузки и т.д. Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется посредством корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, а также некоторых отделов эндокринной системы [7,8]. В неонатальном периоде предрасполагающими факторами дисфункции органов желчевыводящей системы могут стать постгипоксическая энцефалопатия, родовое повреждения шейного отдела позвоночника, затянувшаяся желтуха, гемолитическая болезнь новорожденных, методические ошибки вскармливания и т.д. [9,10]. Дисфункциями сфинктера Одди принято обозначать расстройства тонической активности сфинктера и нарушение выведения желчи и/или панкреатического секрета. Совокупность признаков зависит от особенностей анатомического строения сфинктерных структур. Среди дисфункций рассматриваемой зоны в международной классификации болезней 10–го пересмотра под шифром К 83.4 выделен только «спазм сфинктера Одди». В публикации рассмотрим клинические аспекты заболевания у детей разного возраста, а также определим тактику диагностики и коррекции этой формы дисфункции билиарной системы. Как у взрослых, так и у детей центральным признаком функциональных расстройств желчевыделительного тракта и сфинктерных структур является боль в животе [5,10]. Однако на этом сходство возрастной симптоматики болезни заканчивается. Если у взрослых пациентов при дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди клинико–инструментальные диагностические критерии достаточно подробно охарактеризованы Рим­скими критериями III [2,11], то в педиатрии, по нашему мнению, стандартизация симптомов весьма затруднительна, а их интерпретация неоднозначна. Как известно, абдоминальная боль детьми разного возраста оценивается по разному [10]. В силу определенных анатомо–физиологических особенностей, ребенок до 3 лет вовсе не способен отчетливо локализовать боль и уж тем более – охарактеризовать ее. Почти всегда дети раннего возраста переживают болевой синдром в виде тяжелой общей реакции. Пациент первых лет жизни склонен представлять всякие болевые ощущения в теле как «боль в животе», практически всегда указывая ее локализацию в области пупка. Самые маленькие дети, разумеется, не могут рассказать, что и как у них болит. Болевой абдоминальный синдром у детей практически всегда сопровождается короткой лихорадкой, разнообразными вегетативными реакциями, являющимися общей ответной реакцией на неблагополучие в организме. Больные дошкольного возраста, как правило, также недостаточно определенно указывают месторасположение абдоминальной боли, поэтому их жалобы имеют небольшое диагностическое значение. Как показывает наш многолетний опыт, даже школьники определяют место болевых ощущений с определенной долей сомнения, анализируя ее ретроспективно в момент сбора анамнеза. Итак, по нашему мнению, в детском возрасте упорядочить характерные особенности боли при патологии органов пищеварения, в частности, дисфункции сфинктера Одди, на определенные типы, принятые для взрослых пациентов, в зависимости от того, какая сфинктерная структура вовлечена в патологический процесс в большей степени, не представляется возможным. Анализируя конкретные клинические случаи, отметим, что при спазме сфинктера Одди больного беспокоят периодически возникающие приступы сильной или умеренной боли в животе продолжительностью 20 и более минут. Она локализуется либо по всему животу или в околопупковой области у детей раннего возраста, и/или эпигастрии или правом подреберье – у старших школьников. При тщательном расспросе ребенка и его родителей удается выявить достаточно специфичный признак нарушения функции желчевыводящей системы: резкая коликообразная боль в правом боку при физической нагрузке. У детей раннего возраста она обычно возникает при быстрой ходьбе с родителями; малыши начинают проситься на руки, мотивируя это болью в животе. Тем не менее многие родители не придают этому важному симптому должного внимания, объясняя все это капризами, нежеланием выполнения указаний взрослых. Мы считаем, что факт возникновения боли в животе у ребенка первых лет жизни следует рассматривать, как достоверное явление, косвенно указывающее на спазм сфинктера Одди. При быстрой ходьбе усиливается приток венозной крови к печени, натягивается ее капсула, ускоряется движение желчи в протоках, что на фоне длительно повышенного тонуса мышц сфинктера Одди провоцирует висцеральную боль, острую и вызывающую трудности при вдохе. Редкие дети в раннем возрасте умеют изощренно хитрить и пользоваться родителями для достижения личных целей, поэтому подобную жалобу следует тщательно изучить в ходе расспроса. В более старшем возрасте боль в правом боку или в околопупковой области может возникать при быстром беге, например на уроках физкультуры, кроссах и т.д. Так, мы наблюдали мальчика 12 лет, который через 5–7 минут после начала бега во время занятий физкультурой останавливался, бледнел, принимал вынужденное положение сидя на корточках, согнувшись, прижав грудь к коленям, жалуясь преподавателю на острую боль в животе. По прошествии определенного времени абдоминальная боль стихала, школьник чувствовал себя хорошо. При лабораторно–инструментальном обследовании пациента был выявлен спазм сфинктера Одди. Как показывает наш опыт, только в подростковом возрасте при спазме сфинктера Одди и билиарном типе болевого синдрома дети жалуются на острую боль в правом боку; в левом подреберье, уменьшающуюся при наклоне вперед, сидя на корточках (как описано в примере) – указывает на панкреатический, а опоясывающую – на сочетанный типы. Подобная симптоматика порой служит показанием для экстренной госпитализации ребенка в хирургический стационар с предварительным диагнозом «острый живот». Отсутствие воспалительных изменений позволяет хирургам исключить данную ургентную ситуацию. В отличие от взрослых пациентов, разнообразные диспепсические расстройства – непременный спутник дисфункции билиарной системы. У малышей в большинстве случаев это снижение аппетита: матери описывают этот феномен как «ребенок вообще ничего не ест». Возникает тошнота, непереносимость жирной пищи, реже рвота (при переедании, употреблении жирной и сладкой пищи), неустойчивость стула. Чем младше пациент, тем повторяющаяся рвота у детей раннего возраста наиболее часто сопровождает нарушения функции желчного пузыря и сфинктера Одди. Это, очевидно, связано с недостаточным формированием рвотного центра и мускульного аппарата глотки, пищевода и желудка. Обычно рвота возникает после тошноты, однако может развиться и спонтанно. Кроме того, разнообразны вегетативные реакции: бледность кожных покровов, потливость, «потемнение в глазах», страх смерти и т.д. Завершая анализ клинической симптоматики, следует указать, что отчетливо дифференцировать вариант функционального расстройства билиарного тракта у больного раннего возраста затруднительно. Обычно дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди существуют одновременно. Выделяют триаду главных признаков функциональных расстройств желчевыводящей системы у детей: 1) боль в животе без определенной локализации, продолжающаяся более 20 минут, усугубляющаяся при физической активности; 2) стойкое нарушение (снижение) аппетита; 3) повторяющаяся рвота. При осмотре пациентов выявляется болезненность в области правого подреберья, у детей первых лет жизни чаще всего как по всему животу, так и вокруг пупка. Желчный пузырь у детей обычно не прощупывается. Он становится доступным лишь при его увеличении, и то «в руках» опытного клинициста. Край печени плотно–эластичной консистенции, болезненный или чувствительный при пальпации. У больных школьного возраста наряду с локальной пальпаторной болезненностью могут определяться положительные пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и др. или легкое мышечное напряжение в области желчного пузыря. У больных первых 5–6 лет жизни обнаружить пузырные симптомы чаще не представляется возможным, дети их просто не идентифицируют. Учитывая преимущественно спастический характер функциональных расстройств у детей раннего возраста, типичными являются внешние симптомы нарушения оттока желчи: краевая субиктеричность склер, незначительное желтушное прокрашивание кожи носогубного треугольника, ушных раковин, иногда боковой поверхности шеи, живота. Наши наблюдения показывают, что более чем у 3/4 пациентов наблюдается умеренная гепатомегалия, преимущественно за счет левой доли, желчные протоки которой более протяженные и узкие, что способствует задержке оттока желчи. Важным отличительным моментом функционального заболевания от органической патологии печени является тот факт, что после назначения патогенетического лечения размеры органа быстро возвращаются к норме. Поэтому важное значение в педиатрической практике должно придаваться перкуссии размеров печени по М.Г. Кур­ло­ву в динамике течения болезни. Согласно Римским критериям функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта, расстройства билиарной системы являются диагнозом исключения. Специалисту требуется не подтвердить функциональный характер болезни, а исключить наличие органических, структурных изменений как в самой билиарной системе, так и в верхнем отделе пищеварительного тракта. Идеальный порядок обследования больного должен строиться следующим образом [4,12]: 1. Для исключения воспалительного характера билиарной патологии прежде всего необходимо провести скрининговое обследование: обзорное ультразвуковое исследование брюшной полости, биохимическая гепатограмма (АсАТ, АлАТ, ЩФ, билирубин и др.), копрологический тест на панкреатическую эластазу I (фекальная эластаза), копроовоскопический анализ для выявления паразитозов (желательно многократно). 2. Если результаты проведенных исследований не выявили изменений статуса, то выполняется эзофагогастродуоденоскопия. Следует отметить, что данное обследование у пациентов раннего возраста должно проводиться по показаниям. Оно в большинстве случаев осуществляется под общим наркозом, что требует получения письменного информированного согласия родителей или опекунов. Как показывает наш опыт, получить подобное согласие затруднительно, если клиника заболевания маловыражена. В таких случаях следует перейти к следующему пункту диагностического процесса. 3. При отсутствии отклонений, по данным предыдущих исследований, выполняются уточняющие тесты: ультразвуковое исследование желчного пузыря с оценкой моторной функции, поджелудочной железы, а также дуоденальное зондирование, при возможности – гепатобилисцинтиграфия. 4. Если опорожнение желчного пузыря является нормальным и не выявлены другие причины дисфункции билиарной системы, потребуется усложнение процесса диагностики: выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. При отсутствии камней и другой структурной патологии в общих желчных протоках выполняется манометрия сфинктера Одди. Однако в реальных условиях при наличии у пациента, особенно первых лет жизни, характерных жалоб на функциональные расстройства билиарного тракта мы предпринимаем укороченную диагностическую программу: ультразвуковое исследование органов брюшной полости с изучением моторной способности пузыря, иногда дуоденальное зондирование и фиброгастродуоденоскопию, дополняя схему микроскопическим исследованием кала и тестом на уровень фекальной эластазы. Все остальные верифицирующие методы применяются редко, лишь в том случае, если причину болевого синдрома объяснить невозможно и/или отсутствует эффект от назначенной терапии. Заметим, что в каждом втором случае у детей при спазме сфинктера Одди диагностируется нарушение оттока панкреатического секрета, относительная панкреатическая недостаточность по снижению активности фекальной эластазы I менее 200 мкг/г каловых масс. Терапевтическая коррекция функциональных расстройств билиарного тракта у детей строится с учетом причин, вызвавших заболевание, включает ликвидацию провоцирующих факторов, психологическую поддержку ребенка и его родителей, нормализацию режима и характера питания, назначение медикаментозных средств с учетом типа нарушений и немедикаментозное лечение в восстановительный период. Как показывает практический опыт, в большинстве случае функциональные расстройства связаны с патологическим воздействием стрессовых факторов, психоэмоциональной перегрузкой, дискоординацией вегетативного управления организмом в целом. Врач, по возможности, должен выявить психотравмирующий фактор и в процессе индивидуальной и семейной психотерапии попытаться нормализовать психологический микроклимат в той среде, где живет ребенок, объяснить родителям и самому ребенку (вне зависимости от его возраста) сущность заболевания и настроить на «положительное лечение». Как и при любой другой патологии пищеварительной системы у детей раннего возраста советы родителей касающиеся причин боли в животе, помогают избежать усугубления ситуации. Активное врачебное наблюдение ребенка позволяет снизить степень родительских волнений. Известно, что психологический эффект в отношении как ребенка, так и родителей в большом проценте случаев дает положительный результат. При диагностированном спазме сфинктера Одди лечебное питание назначается с пониженным содержанием животных и растительных жиров с целью предот­вратить избыточное образование ХЦК–ПЗ и других гормонов. Мы советуем принимать пищу не менее 4–5 раз в сутки, что обеспечивает оптимальные требования к дуоденальному транспорту и физиологическое желчевыделение. Из рациона больного исключаются жареные, острые, пряные и кислые продукты, обеспечив оптимальную возрастную потребность в белках, жирах и углеводах, витаминах. Белки животного происхождения должны составлять не менее 60% общего количества белка. Пища может быть приготовлена в микроволновой печи, на пару или запекаться. Не следует также включать в питание кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао, шоколадные конфеты. Употребление холодных блюд и напитков (мороженое, коктейли, газированная вода) способствует спазму сфинктера Одди, что может послужить причиной очередного болевого приступа. Такое питание назначается детям не менее чем на 6 мес., в дальнейшем рацион должен быть расширен. Кроме лечебного питания, особую роль играет организация режима дня ребенка. Родителям необходимо совместно с врачом установить индивидуальный график пациента в зависимости от возраста, исходного состояния здоровья и других условий. По достижении года младенец должен иметь возможность двукратного дневного сна, общая суточная продолжительность которого составляет 14,5–15 часов, число кормлений 5 раз через 4 часа. По физиологическим нормам первый дневной сон ребенка может длиться 2–2,5 часа, а второй – 1,5–2 часа. Если продолжительность каждого сна коротка, то не следует спешить с переводом малыша на один сон. Пусть он лучше спит 2 раза по 40–60 минут, чем один раз 2,5–3 часа, так как при этом время непрерывного бодрствования остается продолжительным. После 2–3 лет мы советуем организовать дневной сон один раз, желательно 3–3,5 часа, длительность бодрствования увеличивается при этом до 4,5–6 часов, а суточный сон к 3 годам уменьшается до 12–13 часов. На втором и третьем году жизни дети с дисфункцией билиарного тракта должны получать пищу 4–5 раз в сутки. Последний раз кушать следует не позднее, чем за 2–3 часа до ночного сна, ни в коем случае нельзя есть на ночь. Если же больной испытывает голод перед отходом к ночному сну, то разрешается напоить малыша 1/3–1/2 стакана теплого кисломолочного продукта (но не молока), желательно обогащенного пре– и пробиотиками. Дополни­тель­ной пищи (печенье, сухарики и т.д.) давать не рекомендуется. Следует строить режим так, чтобы ребенок бодрствовал сразу после еды и спал после того, как поиграет. В дневное время (например, после обеда) хорошим подспорьем выздоровлению будет прогулка с малышом на свежем воздухе около 1–1,5 часов, без подвижных игр. Легкая физическая активность после приема пищи улучшает показатели мотор­но–эва­куаторной функции органов верхнего отдела пищеварительного тракта, способствует нормализации психологического состояния. Включая в режим дня занятия физическими упражнениями, надо строго соблюдать соответствующие дозировки и последовательность выполнения упражнений. Родители должны внимательно относиться к чувствам ребенка при появлении боли в животе или других жалоб. Все описанные выше мероприятия направлены на восстановление функции вегетативной нервной системы, дискоординация которой является ведущей в патогенезе патологии. Фармакологическая коррекция вегетативных нарушений должна использоваться только в тех случаях, когда выраженность симптоматики значительна, а общие режимные мероприятия не дают положительной динамики. В подобных ситуациях рекомендуем назначать вегетотропную терапию средствами растительного происхождения в сочетании с физиотерапевтическими методами воздействия по известным схемам [13]. Важнейшим положением лечения является тот факт, что при спазме сфинктера Одди не разрешается назначение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим эффектом – желчегонных средств, препаратов с компонентами желчи, настоев и отваров желчегонных трав и др. Применение подобных средств может усугубить течение болезни, провоцировать усиление болевого абдоминального синдрома из–за повышения внутрипротокового давления желчи. Патогене­ти­чески обоснованным является ликвидация спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди путем назначения миотропных спазмолитиков или селективных холинолитиков. Спаз­мо­литики неселективного действия (дротаверин, папаверин) достаточно широко известны в педиатрической практике. Однако они имеют серьезные системные воздействия, к которым относят снижение сократительной активности желудочно–кишечного тракта, снижение артериального давления и т.д. Эффективнее использовать препараты с изолированным спазмолитическим действием. Так, Дюспаталин, действующим веществом которого является мебеверин, устраняет спазм без влияния на нормальную перистальтику кишечника. Препарат назначают детям с 12 лет по 200 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды (утром и вечером). Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая водой. Для пациентов меньше указанного возраста используют дротаверин или селективный холинолитик тиосцин. Курс лечения обычно 2–2,5 нед. Как уже отмечалось, примерно у половины пациентов мы диагностировали относительную панкреатическую недостаточность, основываясь на снижении активности фекальной эластазы I и появлении стеатореи в кале. Преследуя цель нормализации переваривающей способности желудочно–кишечного тракта, применяли заместительную ферментную терапию. Наилучшим эффектом при этом обладает высокоактивный препарат панкреатина – Креон® 10 000. Препарат заключен в желатиновую капсулу, содержащую кишечнорастворимые минимикросферы. Основа принципа многоединичной дозы является перемешивание минимикросфер с пищевым химусом и в конечном счете лучшее распределение ферментов после их высвобождения внутри кишечного содержимого. Когда минимикросферы достигают тонкой кишки, кишечнорастворимая оболочка разрушается, происходит высвобождение ферментов с липолитической, амилолитической и протеолитической активностью, приводящей к дезинтеграции жиров, крахмала и липидов. Детям Креон® 10 000 назначают по 1/2–1 капс. 3 раза в сутки. Дозу определяют индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания и состава диеты. Препарат рекомендуется принимать следующим образом: 1/2 или 1/3 части разовой дозы в начале приема пищи, а остальную долю – во время еды. Для детей младшего возраста капсулу осторожно вскрывают, а содержимое добавляют к жидкой пище (сок, пюре), не требующей прожевывания, или принимают с жидкостью. Курс лечения 5–10 дней. Из физиопроцедур детям раннего возраста особо показаны озокеритовые или парафиновые тепловые аппликации, реже используют электрофорез с новокаином, папаверином на область правого подреберья, в домашних условиях – теплая грелка. При спазме сфинктера Одди категорически противопоказаны беззондовые тюбажи из–за угрозы развития желчной колики и других осложнений. Особую роль в восстановительный период лечения детей играет грамотно составленная немедикаментозная реабилитация, которую мы советуем осуществлять через 3–6 нед. после исчезновения симптомов болезни. Целью восстановительной терапии является нормализация функционирования органов верхнего отдела пищеварительного тракта. Она включает в себя как соблюдение лечебного питания, оптимальный режим дня, ежедневные прогулки и достаточный сон, так и специальные методы лечения. Это фитотерапия, питьевое применение минеральных вод, при отсутствии пищевой и пыльцевой аллергии – медолечение. Фитотерапию в период реабилитации рекомендуется проводить курсом 10–14 дней. При спазме сфинктера Одди применяют препараты из растительного сырья, оказывающие спазмолитическое, болеутоляющее и седативное действие на пищеварительный тракт. Наиболее эффективными из них являются следующие (принимают 2–3 раза в сутки за 20–30 минут до еды): настой цветков календулы (10,0 : 200,0, по 2 стол. л. – 1/4 стакана 3 раза в сутки), настой листьев мяты перечной (5,0 : 200,0, по 1 стол. л. 3 раза в сутки), отвар корневищ с корнями девясила (16,0 : 200,0, по 1 стол. л. 3 раза в сутки), отвар зверобоя (10,0 : 200,0, по 1/4 стакана 3 раза в сутки, кроме случаев с запорами), настой листьев шалфея (10,0 : 200,0, по 1 стол. л. 3 раза в сутки), настой сушеницы топяной (10,0 : 200,0, по 1/4 стакана 3 раза в сутки), настой корневищ с корнями валерианы (5,0 : 180,0, по 2 стол. л. – 1/4 стакана 3 раза в сутки). Препараты, обладающие желчегонным действием, не показаны. Использование меда и других продуктов пчеловодства в педиатрической практике возможно только с учетом индивидуальной переносимости этих продуктов. Они не показаны при пищевой и/или пыльцевой сенсибилизации. Макси­маль­ная суточная доза меда для детей составляет 30–50 г. При заболеваниях желчевыводящих путей и печени натуральный пчелиный мед употребляют ежедневно за завтраком (например, с кусочком хлеба или с кашей) и 200 г маточного молочка в обед (1 столовую ложку меда пополам с пергой) в течение 2–3 недель. При психоэмоциональном перенапряжении, нарушениях сна детям полезно перед сном (21–22 часа) выпивать 1/2–1 стакан теплой кипяченой воды с растворенной в ней 1–2 чайными ложками меда и соком четвертинки лимона или апельсина (при отсутствии аллергических реакций). Многие родители добавляют жидкий мед в кисломолочный напиток, выпиваемый ex tempore перед ночным сном. Мед обладает прекрасными пребиотическими свойствами за счет углеводов, присутствующих в его составе. В реконвалесценции показаны 1–2 курса питьевого применения минеральных вод слабой минерализации (Ессентуки 4, Славяновская, Смирновская, Миргород­ская и др.) без газа, в теплом виде в разовом объеме 10 мл на год жизни ребенка за 30–60 мин до еды 2 раза в сутки или иным схемам [13]. Воду следует пить медленно, небольшими глотками или через трубочку. Курс этого вида терапии обычно составляет 30–40 дней. В заключение отметим, что лечение детей разных возрастных групп с функциональными расстройствами билиарного тракта следует проводить до полного выздоровления, нормализации функции пищеварительного тракта. В большинстве случае такая терапия проводится в амбулаторных условиях. Если же имеются выраженные клинические признаки заболевания (а также по социальным показаниям), то лечение рекомендуется начинать в условиях стационара. Важным этапом реабилитации является дальнейшее восстановительное лечение с использованием немедикаментозных средств, а также санаторно–курортное лечение. Литература 1. Сфинктеры пищеварительного тракта / Под ред. В. Ф. Байтингера. – Томск: Б. и., 1994. – 207 с. 2. Минушкин О. Н., Масловский Л. В. Диагностика и лечение функциональных расстройств билиарного тракта // Рус. мед. журн. – 2010. – Т. 18, № 5. – С. 277–282. 3. Lehman G. Y., Sherman S. Sphincter of Oddi dysfunction // Int. J. Pancreatol. – 1996. Vol. 20. – P. 11–25. 4. Потапов А. С. Дисфункция билиарного тракта у детей. – М., 2007. – 27 с. 5. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2001. – 264 с. 6. Geenen J. E. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction // New Engl. J. Med. – 1989. – Vol. 320. – P. 82–87. 7. Lundgren O., Svanvik J., Jivegard L. Enteric nervous system. Physiology and pathophysiologe of the gallbladder // Dig. Dis. Sci. – 1989. – Vol. 34. Р. 284–286. 8. Неудахин Е. В. Патогенетическая роль хронической стрессовой реакции в развитии абдоминальной патологии у детей // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Конгресс «Детская гастроэнтерология», 8–й: Тез. докл. – М., 2001. С. 10–12. 9. Яцык Г. В., Одинаева Н. Д., Боровик Т. Э. и др. Практическое руководство по неонатологии. – М.: МИА, 2008. – 344 с. 10. Запруднов А. М., Харитонова Л. А. Билиарная патология у детей. – М.: МИА, 2008. 376 с. 11. Вишневская В. В., Лоранская И. Д., Малахова Е. В. Билиарные дисфункции – принципы диагностики и лечения // Рус. мед. журн. – 2009. – Т. 17, № 4. – С. 246–250. 12. Урсова Н. И. Современные технологии в диагностике и лечении дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей. – М., 2003. – 39 с. 13. Денисов М. Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. – М.: МИА, 2010. – 304 с.

Лечение заболевания

Способ лечения пилороспазма у новорожденных зависит от формы патологического процесса и фактора развитии заболевания. Для того чтобы купировать симптомы недуга, могут применяться различные методики, начиная с коррекции питания и заканчивая хирургическим вмешательством. Чаще всего, патологии пищеварительного тракта вызваны неправильным питанием. Поэтому врачи рекомендуют провести корректировку в режим питания:

• есть чаще, но небольшими порциями;
• кормление должно проводится строго в одно и то же время;
• при искусственном вскармливании, лучше использовать смесь с загустителями;
• если ребенок срыгнул, то его нужно дать небольшое количество молока или воды;
• после еды, ребенок должен в течение 60 минут находиться в вертикальном положении.

Если корректировка питания не принесла должных результатов и ребенок продолжает срыгивать, то новорожденному показан прием медикаментозных препаратов различного действия:

• спазмолитические – Папаверин, Но-шпа;
• седативные – настои с добавления пустырника или валерианы;
• витаминные комплексы – препараты с содержание витамина группы B и аскорбиновой кислоты;
• миорелаксанты – Платифиллин.

Дозировку и длительность приема назначает врач исходя из самочувствия новорожденного. Кроме того, некоторым младенцам назначают препараты восстановления микрофлоры кишечника (Бифидумбактерин и Лактобактерин). В качестве дополнительного лечения, малышам назначают массаж.

Как правило, своевременная диагностика и лечение пилороспазма у новорожденных, позволяет избавиться избавится от патологии в считанные дни. Если консервативные методы лечения оказались бесполезны, то проводится хирургическое вмешательство.