Инородные тела пищевода
Причинами попадания инородных тел в пищевод могут быть привычка держать различные предметы во рту (у маленьких детей, у работников некоторых профессий), небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное проглатывание разнообразных предметов психически больными. Более чем в 50 % случаев инородное тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы пищеварительного тракта и выходит естественным путем. Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи и мясные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода или в других отделах пищеварительного тракта. Крупные предметы задерживаются в местах физиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Задержке инородного тела в пищеводе способствует спазм мускулатуры пищевода в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом.
Клиническая картина и диагностика. Симптомы зависят от типа инородного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. После внезапного проглатывания инородного тела у больных возникают чувство страха, боли в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающиеся при проглатывании слюны, жидкости.
При попадании крупного инородного тела в ротоглотку одновременно с пищеводом перекрывается вход в гортань, поэтому возможна мгновенная смерть от асфиксии. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит, изъязвления, перфорацию стенки пищевода с последующим развитием осложнений в виде медиастинита, гнойного плеврита и др.
Диагноз базируется на данных анамнеза и рентгенологического исследования. При этом легко обнаруживаются металлические инородные тела; менее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом и эзофагоскопии. При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за контуры его, наличие медиастинальной эмфиземы. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его расположение. С помощью эзофагоскопа можно удалить инородное тело.
Лечение. При подозрении на инородное тело в пищеводе больного необходимо срочно направить в хирургический стационар. Удаление производят с помощью фиброоптического или жесткого эзофагоскопа и набора специальных инструментов для захватывания инородного тела. При невозможности извлечения через эзофагоскоп показана операция — удаление инородного тела. Хирурургический доступ к пищеводу зависит от уровня расположения инородного тела. После удаления застрявшего предмета рану стенки пищевода ушивают.
Инородное тело в желудочно-кишечном тракте
Определение, этиология и патогенезнаверх
Проглатывание и застревание инородного тела в желудочно-кишечном тракте чаще встречается у детей. У взрослых наиболее распространенной причиной вмешательства являются застрявшие в пищеводе куски пищи, зубные протезы или импланты — чаще всего при заболеваниях ЦНС, протекающих с дисфагией, по ходу поствоспалительного стеноза, эозинофильном эзофагите или опухоли (рака) пищевода; менее распространенными причинами являются дивертикулы глотки (включая дивертикул Ценкера), кольцо Шатцки и осложнения хирургического лечения (напр., сужение соустия у пациентов после частичной резекции пищевода или желудка) и лучевая терапия.
Клиническая картинанаверх
1. Инородное тело в пищеводе: почти всегда вызывает симптомы (дисфагия, одинофагия, загрудинная боль, чувство обструкции в пищеводе, тошнота и рвота). Симптомы со стороны дыхательной системы, такие как удушье, одышка, стридор (гортанный свист), возникают в результате аспирации слюны или давления постороннего тела на трахею. Слюнотечение и неспособность проглатывать указывают на полное закрытие просвета пищевода.
2. Инородное тело пищеварительного канала ниже пищевода: обычно не вызывает симптомов, но может привести к значительным осложнениям, таким как перфорация желудочно-кишечного тракта. Симптомы перфорации: лихорадка, тахикардия, перитонеальные симптомы, подкожная эмфизема и отек шеи.
Диагностиканаверх
Анамнез должен включать в себя информацию о времени события и виде проглоченного инородного тела, а также о времени, после которого появились симптомы.
Дополнительные методы исследования
1. РГ: застрявший кусок пищи не требует данного исследования. В случае других инородных тел выполните РГ шеи, груди и/или брюшной полости, предпочтительно в 2-х проекциях (спереди и сбоку). Классическая РГ имеет ограниченную эффективность (≈50 % ложноотрицательных результатов), главным образом из-за слабой абсорбции рентгеновских лучей многими инородными телами, такими как кусок пищи, рыбные или куриные кости, дерево, пластик, стекло. Избегайте использования жидких контрастов бария из-за риска аспирации и потенциального эндоскопического вмешательства.
2. КТ: показана в случае возникновения сомнений, а также в случае подозрения на тяжелые осложнения, такие как перфорация.
3. Эндоскопия: исследование, подтверждающее наличие инородного тела в желудочно-кишечном тракте, а также основное лечебное вмешательство. В случае застревания куска пищи в пищеводе без видимой органической причины, следует провести забор биоптатов для гистологического исследования, чтобы исключить эозинофильный эзофагит.
лечениенаверх
Консервативная терапия
Возможна, в случае бессимптомных, мелких и тупых предметов, расположенных ниже пищевода (обычно выводятся из организма через 1–2 нед. после прохождения в желудок). Выполняйте еженедельно обзорную РГ брюшной полости, чтобы оценить движение инородного тела вдоль пищеварительного тракта. В случае задержки в желудке через 3–4 нед. показано эндоскопическое вмешательство.
Фармакологическое лечение имеет ограниченное применение и не должно задерживать эндоскопическое или хирургическое лечение; существует несколько сообщений о полезности глюкагона при лечении застрявшего инородного тела в пищеводе.
Эндоскопическое лечение
Необходимо у 10–20 % пациентов. Время эндоскопического вмешательства зависит от типа и расположения инородного тела в желудочно-кишечном тракте:
1) срочное вмешательство (в течение нескольких часов) — острые инородные тела и батарейки в пищеводе, а также инородные тела, полностью закрывающие просвет пищевода;
2) ускоренное вмешательство (в течение 24 часов) — небольшие, тупые инородные тела в пищеводе и магниты, батарейки, острые или длинные предметы (>5–6 см; могут заклиниться в изгибе двенадцатиперстной кишки) в желудке;
3) планируемое вмешательство (в течение 72 часов) — среднего размера инородные тела в желудке (диаметром >2–2,5 см [могут заклиниться в привратнике или в области илеоцекального клапана] и длиной <5–6 см).
В случае застревания инородного тела в пищеводе достаточно осторожно протолкнуть его кончиком эндоскопа в желудок. В других случаях, лечение заключается в перехвате инородного тела с помощью соответствующего инструмента (щипцы, петля, сетка, корзина Дормиа) и извлечения его из желудочно-кишечного тракта. Для защиты дыхательных путей и стенок пищевода от повреждений рекомендуется использовать дополнительные аксессуары, такие как трубки или латексные колпачки, установленные на конце эндоскопа. В случае высокого риска аспирации перед эндоскопической хирургией показана интубация трахеи.
Хирургическое лечение
Необходимо в ≈1 % случаев, главным образом после неудачного эндоскопического лечения. Показания к неотложной хирургии: перфорация желудочно-кишечного тракта, кровотечение, которое невозможно остановить эндоскопическим способом и обструкция тонкой кишки инородным телом.
В клинической практике редко встречаются необычные инородные тела (ИТ) пищевода и желудка, проглоченные больными преднамеренно.
Предложено большое количество инструментов для извлечения ИТ желудочно-кишечного тракта (щипцы, петли, корзинки). Однако не всегда с помощью гибкого эндоскопа удается удалить ИТ из желудка [1]. Кроме того, среди клиницистов нет единого мнения по поводу выбора и последовательности применения ригидного и гибкого эзофагоскопов в зависимости от сложности ИТ и подозреваемого осложнения [2].
В 2007 г. S. Gulati и соавт. описано редкое ИТ желудка — зубная щетка, которую удалось извлечь жестким эзофагоскопом [3]. Особенностью таких ИТ является их форма и значительный размер, что не позволяет им мигрировать дальше двенадцатиперстной кишки. Попытки эндоскопической экстракции таких ИТ не всегда успешны, поэтому требуется выполнение открытых операций.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной М.
, 27 лет, поступил в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 05.08.14 с жалобами на тупые боли в эпигастральной области. Со слов больного, с 2010 г. он наблюдается в психоневрологическом диспансере по поводу шизофрении. Неоднократно лечился в психиатрической больнице. За 3 ч до поступления в институт на фоне императивных, вербальных галлюцинаций проглотил кухонный нож. Ранее суицидальные попытки не совершал.
При осмотре состояние пациента удовлетворительное, он в сознании, доступен продуктивному контакту. По органам и системам без особенностей.
Психический статус: контакту доступен, ориентирован в месте, времени и собственной личности, фон настроения ровный, критики нет. Сообщил, что слышит «голоса», которые приказали ему проглотить нож. Не может не подчиниться вербальным галлюцинациям.
Больному выполнено рентгенологическое исследование брюшной полости (рис. 1, а). На рентгенограммах свободного газа в брюшной полости не выявлено. Срединно, в задних отделах на уровне VIII—XII грудных позвонков определяется крупное инородное тело металлической плотности — лезвие ножа острием кверху. Длина металлического инородного тела составляет 12 см. При маркировке пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом при полипозиционном исследовании — верхняя часть инородного тела на протяжении 8 см находится в просвете нижней трети пищевода, а нижняя часть переходит в просвет желудка (рис. 1, б). Нарушения проходимости контрастного вещества и затекания его за контуры пищевода и желудка не выявлено.
Рис. 1. Рентгенограммы. а — прямая; б — косая проекция. Объяснение в тексте.
С учетом того, что у больного имеется инородное тело повышенной травматичности, расположенное частично в пищеводе, частично в желудке, решено выполнить комбинированную эзофагоскопию (с использованием ригидного и гибкого эзофагоскопов) под общим обезболиванием.
В пищевод проведен тубус № 1 ригидного эзофагоскопа Брюннингса, через который введен фиброгастроскоп. Последний проведен до нижней трети пищевода, где визуализируется проксимальная часть ИТ — лезвие ножа с серрейторной заточкой (рис. 2, а). Слизистая пищевода в средней и нижней трети не изменена, травматических повреждений слизистой пищевода на уровне стояния инородного тела и проксимальнее не выявлено. ИТ захвачено петлей, проведенной по каналу фиброгастроскопа, за проксимальную часть лезвия. При постоянной инсуффляции воздуха ИТ подтянуто в верхнюю треть пищевода и заведено в просвет тубуса ригидного эзофагоскопа (рис. 2, б), после чего фиброгастроскоп извлечен, а ИТ захвачено жестким форцептом типа «крокодил» и удалено вместе с тубусом ригидного эзофагоскопа (рис. 3).
Рис. 2. Фотографии во время эзофагоскопии. а — инородное тело в просвете пищевода; б — инородное тело в тубусе эзофагоскопа Брюннингса.
Рис. 3. Удаленное инородное тело.
При контрольной фиброэзофагоскопии слизистая ротоглотки не изменена, а в области входа в пищевод имеются единичные мелкоточечные подслизистые геморрагии. Слизистая дистальнее расположенных отделов пищевода и области кардиоэзофагеального перехода также не изменена. При контрольном рентгенологическом исследовании пищевода с бариевой взвесью акт глотания не нарушен, пищевод свободно прохо-дим, затекания контрастного вещества не выявлено. Газа в мягких тканях шеи и околопищеводной клетчатке не обнаружено.
После удаления ИТ в течение 2 дней больного беспокоили умеренные боли при глотании, которые самостоятельно прошли на 3-и сутки. Через 6 дней больной был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача психоневрологического диспансера.
Таким образом, приведенное клиническое наблюдение показывает, что комбинированная эзофагоскопия (с использованием ригидного и гибкого эзофагоскопов), выполненная под наркозом, позволяет удалить крупное инородное тело пищево-да и желудка повышенной травматичности (нож) без повреждения стенок пищевода и ротоглотки и избежать открытой операции.
