Операции на желчном пузыре, желчевыводящих путях и поджелудочной железе

Желчный пузырь — это небольшой орган грушевидной формы, расположенный под печенью. В нем накапливается и концентрируется желчь, которая вырабатывается в печени и помогает организму усваивать жиры.

При употреблении пищи, содержащей жиры, желчный пузырь опустошается, направляя желчь по каналу, который называется желчным протоком — холедохом. Желчный проток проводит желчь в 12-перстную кишку, где она участвует в пищеварении.

Наш эксперт в этой сфере:

Рябов Константин Юрьевич

Главный хирург, онколог, эндоскопист

Позвонить врачу

Кому нужно удалять желчный пузырь

Самой частой причиной удаления желчного пузыря служит желчнокаменная болезнь, то есть наличие камней в пузыре с хроническим воспалением его стенки. Камни могут образовываться по многим причинам, например:

у людей с ожирением,
при нарушении обмена гормонов,
при быстрой потере веса.

Длительно существующая желчнокаменная болезнь увеличивает риск рака желчного пузыря, закупорки камнями протоков печени и поджелудочной железы, что может привести к смерти. Врач оценивает состояние человека, показания и противопоказания к операции — и на основании этого принимается решение о необходимости хирургического вмешательства.

Камни в желчном пузыре — показание для холецистэктомии.

Случай из практики врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной, эксперта сайта Похмелье.рф.

Желчнокаменная болезнь — настолько частое заболевание, что какой-то один случай выделить сложно. Встречается у пациентов любого возраста, хотя преимущественно встречается у лиц старше 25 лет. Наверное, самый интересный случай — это пациент, которому было 3 года, когда он пришёл ко мне на приём. Да-да, даже в таком возрасте могут возникать камни в желчном пузыре. В его случае это было связано с операцией на кишечнике, вследствие чего была нарушена циркуляция желчных кислот.

Ещё одной причиной для удаления желчного пузыря могут быть образования внутри него: полипы, опухоли. Полипы желчного пузыря — частая находка при ультразвуковом исследовании брюшной полости.

Удалять желчный пузырь нужно лишь в крайних случаях, таких как:

большой размер полипа или его быстрый рост,
подозрение на рак желчного пузыря,
большое количество полипов.

Бывает, что желчный пузырь оказывается выключенным из системы пищеварения: попросту говоря, перестаёт работать. Это может случиться как по причине желчнокаменной болезни, так и по другим причинам. В таком случае его тоже необходимо удалить: своих функций он уже не выполняет, а только служит опасным источником воспаления в организме.

Крайне редко удаление желчного пузыря может быть выполнено по причине длительно существующей дискинезии пузыря, не поддающейся лечению лекарствами. Нарушение двигательной функции желчного пузыря, сопровождающееся подчас сильными болями в правом подреберье, сравнимыми с печёночной коликой по интенсивности, может беспокоить годами. При этом лекарства не всегда приносят облегчение или дают неполный эффект. В таком случае врачом может быть предложена операция холецистэктомия. В России подобная тактика лечения пока не рассматривается, однако в странах Европы уже применяется.

Совет от эксперта сайта Похмелье.рф, врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной.

Обсудите дальнейшую тактику с вашим гастроэнтерологом. Не все ситуации требуют немедленного оперативного вмешательства. В ряде случаев возможно наблюдение или даже растворение камней с помощью лекарственных препаратов — все эти вопросы требуют индивидуального решения. Если вы с врачом решили выбрать выжидательную тактику, то обязательно соблюдайте рекомендации касательно диеты. Жирная, жареная, острая пища и алкоголь могут спровоцировать обострение желчнокаменной болезни.

Подготовка к оперативному вмешательству

Удаление желчного

, которое может проводиться лапароскопическим или полостным методом, нуждается в некоторых подготовительных процедурах. Так, больной сдает анализы:

мочи;
крови (общий и биохимию);
на сифилис и гепатит.

Также пациент делает:

ультразвуковое исследование брюшных органов;
флюорографию;
ЭКГ;
колоноскопию;
фиброгастроскопию.

Обязательно нужно пройти терапевта, который даст направление в стационар.

В стационаре может потребоваться повторный анализ крови и ЭКГ. Если патология сложная, назначается повторное ультразвуковое исследование. Больному объявляют дату операции.

За 6 часов до нее запрещается есть и пить. За 3-4 часа назначается очистительная клизма.

Противопоказания к холецистэктомии

Обычно выделяют абсолютные и относительные показания к любой операции. Врач обязательно оценивает риск для пациента до и во время проведения удаления органа.

Хирургическое вмешательство абсолютно противопоказано людям с тяжёлыми острыми и хроническими заболеваниями, при которых удаление желчого пузыря приведёт к смерти.
К относительным противопоказаниям относят те проблемы со здоровьем, которые могут сделать послеоперационный период более тяжёлым и длительным, вызвать осложнения. Однако последствия от этих заболеваний можно предусмотреть и повлиять на них: например, нормализовать артериальное давление у пациентов с гипертонией, уровень глюкозы у людей с сахарным диабетом.

Что делать, если операция противопоказана, а камни удалить необходимо? Для таких случаев существует процедура безоперационного дробления камней. Почему, в таком случае, эту процедуру не проводят всем, кто страдает жкб? На данный момент она показывает малую эффективность, у неё много противопоказаний и рисков, и обычно дело заканчивается тем, что пациенту всё равно удаляют весь пузырь. Подробнее о том, как проводят эту процедуру и почему врачи её не жалуют, читайте в статье про дробление камней в желчном пузыре.

В некоторых случаях можно попробовать растворить конкременты при помощи урсосана или других препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Далеко не все камни поддаются растворению: это зависит от их состава, размера и других факторов. О том, в каких случаях возможно обойтись таблетками, каковы минусы этого способа и можно ли растворить камни при помощи народных методов, читайте в статье про литолитическую терапию.

Эксперт сайта Похмелье.рф, врач-гастроэнтеролог Даниэла Пургина, предупреждает о распространённой ошибке.

Чего я вам настоятельно не рекомендую — так это пытаться растворить камни самостоятельно с помощью народных средств. Это просто не работает! Если бы это работало, мы бы сами назначали пациентам такое лечение. Самый распространённый рецепт — это лимонный сок с оливковым маслом, в результате их совместного приёма вы можете увидеть в стуле образования, похожие на камни, и будете думать, что это они вышли; но на самом деле в организме под действием ферментов просто произошёл процесс омыления и вы внутри себя произвели мыло. Выйти могут только совсем мелкие конкременты или песок, но даже мелкие конкременты пытаться выгнать опасно, потому что они могут застрять в желчном протоке или попасть в проток поджелудочной железы, а это чревато развитием панкреатита.

Сколько стоит удаление желчного пузыря

У граждан России по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) есть возможность бесплатного планового удаления желчного пузыря. Подробности необходимо выяснить у врачей по месту жительства. Обычно требуется время для того, чтобы государство выделило деньги (квоту) на подобную операцию.

В некоторых случаях хирургическое вмешательство может быть выполнено в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС) или платно, что часто происходит, когда пациент не хочет ждать очереди для плановой госпитализации.

При осложнённом течении желчнокаменной болезни, требующей госпитализации в отделение хирургии, операция производится бесплатно и в короткие сроки. Но это не значит, что нужно ждать, когда возникнут осложнения: при подозрении на любое воспаление желчного пузыря необходимо как можно раньше обратиться к врачу.

Наши преимущества:

Комплексное обследование перед операцией в кратчайшие сроки. Среднее время обследования — около 5 часов. Возможно проведение обследования как амбулаторно, так и стационарно.
Индивидуальный подход к каждому пациенту, возможность выполнения операций в любое удобное время.
Заранее известная стоимость обследования и лечения, согласно предварительному плану.
Операцию выполняет опытный хирург, специализирующийся на современных эндовидеохирургических технологиях.
Самое современное оборудование Olympus 4K, Thunderbeat, которое недоступно в большинстве муниципальных и частных лечебных учреждений Москвы.
Послеоперационный период с использованием протокола Fast-track, то есть ускоренного восстановления, возможность выполнения операции в стационаре одного дня*.
Индивидуальные программы реабилитации, разработанные индивидуально для каждого пациента, амбулаторное сопровождение и контроль после операции.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

* Зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, обсуждается отдельно на консультации.

Что происходит во время операции

Существуют два способа удаления желчного пузыря: открытый и лапароскопический. Подготовка к холецистэктомии в любом случае включает в себя введение наркоза.

Лапароскопический способ. При плановом хирургическом вмешательстве, когда заранее выбирается день и у пациента на момент вмешательства нет острого воспаления желчного пузыря, чаще всего выбирают лапароскопический метод. При этом выполняется несколько разрезов (обычно 3–4) в области выше пупка справа, через которые вводятся троакары: по сути, длинные трубки. В них вставляются необходимые инструменты для последовательного наложения зажимов, отсечения желчного пузыря, остановки кровотечения и ушивания раны. В троакары также вводится видеокамера, которая позволяет наблюдать и снимать весь процесс. После завершения на коже живота остаётся несколько маленьких шрамов. Длительность хирургического вмешательства в этом случае составляет в среднем 1 час.
Открытый способ. В случаях, когда нужен более широкий доступ, в том числе к другим органам (например, к печени или её протокам), а также при осложненном течении желчнокаменной болезни с риском разрыва пузыря во время удаления выполняется разрез в области правого подреберья или срединной линии живота, от грудины до пупка. Длительность такого хирургического вмешательства может быть несколько часов. Аналогично лапароскопическому способу, хирург перевязывает желчный пузырь, пережимает сосуды и желчные протоки, отсекает пузырь. В случае подозрения на попадания камней в протоки или разрыва пузыря производятся необходимые манипуляции. После устранения всех проблем рану зашивают и обычно оставляют специальную трубку — катетер, так как в месте разреза может накапливаться жидкость. Через некоторое время её удаляют, после заживления раны снимают швы.

По полису ОМС операцию по удалению желчного пузыря можно сделать бесплатно.

Методы удаления, преимущества лапароскопической операции

Принцип холецистэктомии одинаков, различаются лишь доступы к органу: лапаротомия, миндоступ, лапароскопия с модификациями (минилапароскопия, SILS, NOTES).

В современном мире эндоскопические вмешательства вытесняют стандартную лапаротомию. Более того, появились возможные модификации доступа для эндоскопа, что минимизирует операционную травму, уменьшает болевой синдром и ускоряет реабилитацию. Активно развивается однопортовый доступ SILS, а у женщин применяется трансвагинальный доступ NOTES. Еще одной разновидностью является минилапароскопия, основное отличие которой в размерах портов (не 10 и 5 мм, а 5 и 3 мм).

Какие могут быть осложнения

Любое хирургическое вмешательство несёт риск потенциальных осложнений. После удаления желчного пузыря может начаться:

воспаление желчных протоков, брюшины (перитонитом);
кровотечение;
также в некоторых случаях отмечается нагноение раны, её медленное заживление, особенно у пожилых, ослабленных людей, пациентов с сахарным диабетом.

Но указанные проблемы возникают достаточно редко. В целом, удаление желчного пузыря является хирургическим вмешательством с низким риском осложнений.

Нужно ли всю жизнь ограничивать себя в еде

Российские руководства для врачей велят всю жизнь питаться по «столу номер 5», зарубежные же говорят о том, что в отсутствие жалоб и диета не нужна. Но это не значит, что надо питаться исключительно бургерами: речь о разнообразном питании, куда входят и овощи, и фрукты, и углеводы, и жиры. Читайте для примера статью о том, что можно есть при болезнях печени.

Вот что говорит об этом наш эксперт, гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух:

Современные диетические гайдлайны приходят к неэффективности длительных диет и к понятию «коррекция пищевого поведения». У моих пациентов после холецистэктомии и среди тех, кто ест всё, что хочет в разумных пределах, и среди тех, кто свято чтит стол 5, одинаковое количество проблем с ЖКТ. Только первые выглядят более счастливыми.эксперт сайта похмелье.рф Екатерина Кашух

Проблемы после удаления желчного пузыря

Боли в правом боку

Во многих случаях удаление желчного пузыря происходит без негативных последствий и человек быстро возвращается к обычной жизни. Но иногда возникают проблемы.

Чаще всего это боли в правом подреберье, которые связаны с адаптацией организма к тому, что у него теперь нет резервуара для желчи. В течение нескольких недель после хирургического вмешательства боли и дискомфорт в правом подреберье должны уйти. В некоторых случаях врач может назначить спазмолитики, противовоспалительные и желчегонные препараты, чтобы снять симптомы.

Очень редко возникает ситуация, при которой камень попал из желчного пузыря в протоки и остался незамеченным. При этом, наравне с болями в правом боку, будет отмечаться повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота. В подобных случаях нужно скорейшее обращение за медицинской помощью.

Нарушение стула и вздутие живота

Желчь вытекает из протоков в кишечник и участвует в пищеварении. При уменьшении её количества в кишечнике возникают запоры, при усилении оттока — диарея. После удаления желчного пузыря чаще наблюдается диарея, что связано с отсутствием резервуара для скопления избытков желчи.

Но иногда желчь также выделяется неравномерно, это приводит к размножению бактерий в тонкой кишке, где их должно быть совсем немного. Это состояние называется избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке. В таком случае человек отмечает вздутие живота, повышенное образование газов, распирающие боли в животе от газов. Для устранения проблем со стулом и вздутием живота врач обычно назначает препараты для нормализации оттока желчи и кишечные антибиотики.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у женщин

В противоположность очень чувствительной коже, влагалище является идеальным путем доступа к желчному пузырю: хорошо снабжается кровью, относительно невосприимчиво к боли и очень эластично. Именно через влагалище пациентке можно быстро и безопасно удалить полный камней желчный пузырь. При этом задний свод влагалища можно лучше продезинфицировать, чем, например, пупок.

Благодаря проведению малоинвазивных операций подобным методом, послеоперационный болевой синдром у пациенток сводится к минимуму, риск заражения снижается, а также сокращается период восстановления после операции. Более того, риск возникновения грыж также минимален! Тем не менее, решение по выбору оптимально подходящего метода проведения операции принимается индивидуально для каждой пациентки.

Профилактика последствий

Следует понимать, что любое хирургическое вмешательство является травматичным для организма, и ему нужно время для адаптации и восстановления. Поэтому следует соблюдать рекомендации врачей.

Какой-либо длительной диеты после удаления желчного пузыря в отсутствие проблем со стулом и болей в животе придерживаться не стоит: необходимо разнообразное здоровое питание.
При наличии диареи, вздутия живота следует ограничить приём жирной, острой пищи, напитков, содержащих кофеин, и употребление молочных продуктов, наравне с лечением дисфункции оттока желчи.
Необходим контроль веса, гормонального фона при наличии соответствующих заболеваний.

Эксперт сайта Похмелье.рф, врач-гастроэнтеролог Даниэла Пургина, опровергает типичное заблуждение относительно холецистэктомии.

Очень распространено мнение, что после удаления желчного пузыря нужно постоянно принимать какие-то препараты для оттока желчи. На самом деле, в этом нет никакой необходимости. Приём желчегонных препаратов совершенно не обоснован, так как пузырь удалён и желчь уже неоткуда гнать, она сама из печени по протокам попадёт в кишку. Препараты урсодезоксихолевой кислоты назначаются только если есть риск или были выявлены конкременты в желчных протоках.

Что такое постхолецистэктомический синдром

Операция по удалению желчного пузыря по-научному называется холецистэктомией. Подобное оперативное вмешательство может пройти без проблем, а может вызвать некоторые осложнения.

Если после холецистэктомии возникают проблемы с оттоком желчи, сопровождающиеся характерными симптомами, врачи называют это постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС). Симптомы могут возникать сразу после операции или спустя некоторое время.

Это патологическое состояние чаще всего связано с нарушением функции сфинктера Одди, который играет ключевую роль в нормальном оттоке желчи и соков поджелудочной железы. Дело в том, что нарушается сократительная способность этого сфинктера двенадцатиперстной кишки. Согласно исследованиям, заболевание диагностируется примерно у 10–15% пациентов после удаления желчного пузыря. Проявления у разных людей могут различаться, но в любом случае нужно будет обратиться к врачу и начать лечение, чтобы избежать более серьёзных осложнений.

Из-за чего может развиться ПХЭС

Развитие постхолецистэктомического синдрома связано с разными проблемами, возникающими в желудочно-кишечном тракте после удаления желчного пузыря. Одна из наиболее частых причин — нарушение нормальной работы сфинктера Одди, который находится на стенке двенадцатиперстной кишки. Этот структурный элемент пищеварительной системы является круговой мышцей, отвечающей за поставку желчи и ферментов поджелудочной железы в полость кишечника. По сигналу сфинктер Одди открывается, что сопровождается оттоком желчи и соков поджелудочной железы в кишечник, и так же по сигналу закрывается.

Патологические изменения сфинктера Одди развиваются у большинства пациентов именно после операции по удалению желчного пузыря. Как объясняют врачи, механизм возникновения недуга работает так:

При отсутствии пузыря к сфинктеру не приходят сигналы о его наполнении, что ведёт к формированию постоянного напряжения круговой мышцы и развитию застойных явлений в панкреатической железе и печёночных протоках.
Неравномерный отток желчи приводит к снижению её бактерицидного действия в тонкой кишке, и в ней начинают избыточно размножаться бактерии. Эти микробы условно-патогенные, то есть в небольшом количестве они даже должны присутствовать в кишечнике, но когда их много, то возникают проблемы (газообразование, боли в области пупка).

Среди наиболее частых причин появления симптомов ПХЭС также выделяют:

наличие остаточных конкрементов (камней) в желчных протоках после операции;
прогрессирующая киста желчновыводящих путей;
дискинезия желчновыводящих путей;
образование камней в результате ожирения или сахарного диабета.

Иногда причиной возникновения этого патологического симптомокомплекса может быть выраженная послеоперационная боль, которая не купируется ненаркотическими анальгезирующими средствами, и скопление выпота (жидкости) в области произведенного хирургического вмешательства.

Редко (около 5% клинических случаев) истинные причины развития изменений со стороны функциональности сфинктера Одди врачам остаются неизвестными.

Как проявляется ПХЭС

Как уже было сказано, симптомы постхолецистэктомического синдрома могут различаться. На всякий случай после операции по удалению желчного пузыря прислушивайтесь к своему организму — и при возникновении тревожных явлений обращайтесь к врачу. Нехорошие признаки могут появиться как спустя несколько дней, так и спустя несколько недель после хирургического вмешательства.

К самым распространённым проявлениям ПХЭС относятся:

диспепсические явления, которые проявляются возникновением ощущения горечи во рту, тошнотой, метеоризмом;
диарея или запоры;
ноющие схваткообразные боли разной интенсивности в правом подреберье, которые отдают в правое плечо и ключицу;
вздутие живота, избыточное газообразование;
гиповитаминозные состояния, связанные с недостаточностью всасывания в кишечнике;
желтуха и озноб с повышением температуры тела от 38°С и выше (если в желчных протоках остались камни после операции).

Заболевание может принимать различные клинические формы. Иногда после удаления желчного пузыря возникают следующие последствия:

рецидивы камнеобразования в желчновыводящих путях;
стриктуры (сужение просвета) общего желчного протока;
папиллит (воспаление сосочка выводящего протока в двенадцатиперстной кишке;
формирование спаек, нарушающих отток желчной жидкости их подпеченочного пространства;
воспаление поджелудочной железы;
изъязвление гастродуоденального отдела пищеварительного тракта.

Боли в этой области могут возникать не только после операции, но и при ещё целом органе. Читайте статью о том, как определить заболевание по характеру боли и и как лечить боли в желчном пузыре.

Случай из практики врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной, эксперта сайта Похмелье.рф.

Вспоминается скорее целая группа случаев, когда пациенту с бессимптомной желчнокаменной болезнью удаляли желчный пузырь, а после операции развивался постхолецистэктомический синдром или, что ещё хуже, — хологенная диарея (то есть диарея с желчью). Так что тактика должна быть в максимальном стремлении к сохранению органа.

Современная диагностика

Для подтверждения постхолецистэктомического синдрома пациент нуждается в проведении ряда обследований. В результате доктор сможет определить основные причины развития патологического состояния и степени функциональных нарушений со стороны пищеварительной системы. К сожалению, большинство пациентов обращается к специалистам не сразу.

Диагностика обычно включает в себя такие этапы:

Беседа с пациентом, детальное обсуждение жалоб, изучение анамнеза заболевания и жизни пациента, выделение из всех жалоб ведущих патологических признаков.
Клинический осмотр человека, позволяющий определить локализацию очага заболевания и оценить масштабы нарушений.
Комплекс лабораторных исследований, который включает в себя общий и биохимический анализы крови с оценкой работы печени и поджелудочной железы, анализ гормонов щитовидной железы, анализы на вирусные гепатиты.
Ультразвуковое обследование органов гепатобилиарной зоны (стандартно включает в себя печень, желчный пузырь и желчные протоки. Так как желчный пузырь уже удалён, то обследуют только протоки и печень).
Эзофагогастродуоденоскопия.
При необходимости проводится также эндоскопическое исследование желчных протоков (эндосонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), манометрия сфинктера Одди, МРТ и органов брюшной полости.

Полноценная и детальная диагностика при подозрении на ПХЭС позволяет врачу сделать выводы, из-за чего начались нарушения, насколько далеко они зашли, нет ли серьёзных осложнений, какая терапия подойдёт для лечения. О том, как вылечить послеоперационные проблемы, читайте далее.

Как лечиться

Главное в лечении ПХЭС — устранить факторы, которые спровоцировали развитие симптомов. Главными принципами подобной терапии являются:

устранение влияния факторов, способствующих возникновению патологических проявлений;
симптоматическое лечение нарушений функции органов гепатобилиарной области;
предупреждение вероятных осложнений.

Как правило, кроме медикаментозного вмешательства врачи рекомендуют на первых этапах увеличение частоты приёма пищи до 5–7 раз в день для нормализации оттока желчи. Какой-либо строгой диеты обычно не требуется, это обсуждается индивидуально.

С целью устранения симптомов недуга пациенту могут быть назначены:

анальгетики и спазмолитики, так как воспаление сопровождается болью и спазмом сфинктера Одди;
ингибиторы протонной помпы для снижения кислотности в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при наличии там воспаления;
препараты для нормализации оттока желчи;
антациды для борьбы с повышенной кислотностью;
невсасывающиеся в кишечнике антибиотики для устранения избыточного роста бактерий в тонкой кишке.

Иногда лекарствами проблему не устранить, в таком случае показана операция. Оперативные методы лечения направлены на восстановление проходимости желчных протоков и нормализацию работы сфинктера Одди.

Как избежать осложнений после удаления желчного пузыря

Врачам хорошо известно на деле, что постхолецистэктомический синдром — нередкое явление. Однако на сегодня нет специальных мер для его профилактики. При удалении желчного пузыря вы должны помнить, что ПХЭС может настигнуть вас месяцы спустя.

Для того, чтобы снизить риск его появления, следует соблюдать принципы здорового образа жизни: рациональное питание, отказ от вредных привычек, достаточный сон и умеренная физическая нагрузка. Людям с повышенным уровнем холестерина, нарушениями работы эндокринной системы следует регулярно проходить обследование у врачей.

Прогноз излечения при ПХЭС напрямую зависит от того, насколько эффективно удалось справиться с проблемой, которая стала причиной его развития.