Техника выполнения ваготомии
Существует большое количество разнообразных модификаций выполнения как ваготомии, так и пилоропластики. Ваготомию различают стволовую поддиафрагмальную (пересечение всего нерва в толще стенки пищевода в месте выхода его через диафрагму в брюшную полость), селективную — пересечение ветвей, иннервирующих только желудок и селективную проксимальную — пересечение стволов блуждающего нерва, идущих к верхним отделам желудка. Лапароскопически чаще выполняется ваготомия, поскольку пилоропластика требует применения дорогостоящих расходных материалов (сшивающих аппаратов, атравматического шовного материала). Для выполнения ваготомии используются четыре-пять троакаров. Через один вводится лапароскоп, в три-четыре других — инструменты для отведения и удержания органов, а также пересечения блуждающего нерва, которое осуществляется при помощи эндоножниц с использованием коагуляции. Часто в ходе операции используются эндоскопические сшивающие аппараты или ручное наложение швов на стенку желудка. Троакарные раны 1 см ушиваются, 0,5 см — заклеиваются пластырем. Операция выполняется под наркозом.
Хирургия желудка
Хирургия желудка ¦ Органосохраняющие операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
При язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки, как осложненной, так и неосложненной, в соответствии с имеющимися показаниями пациентам проводятся органосохраняющие хирургические вмешательства – пересечение ветвей блуждающего нерва, или ваготомия, выбор способа которой осуществляется строго в индивидуальном порядке.
Впервые поддиафрагмальная 2-сторонняя стволовая ваготомия была произведена в 1932 году Пири. Однако следует отметить, что предложенная им методика имеет существенные недостатки, ведь выполнение такой операции приводит к парасимпатической денервации органов брюшной полости и нарушению их нормального функционирования: к появлению атонии желудка и желчного пузыря, развитию диареи, щелочного рефлюкс-гастрита и т.д. Поэтому на современном этапе многие специалисты считают, что прибегать к стволовой ваготомии следует только в особых случаях.
Так называемая «селективная» желудочная ваготомия, заключающаяся в пересечении только идущих к желудку передней и задней ветвей вагуса ниже места отхождения от него веточек к желчному пузырю и печени, тоже чревата определенными осложнениями и в частности обусловливает проблемы с привратником, что требует проведения дренирующей операции, а именно пилоропластики по Хейнеке-Микуличу или Джадду с иссечением язвенного дефекта передней стенки желудка и части привратника, либо вмешательства по Финнею, либо же создания обходного гастродуоденоанастомоза по Джабуле. Однако такой шаг ни в коей мере нельзя назвать органосохраняющим элементом.
Большинство докторов, имеющих достаточный опыт в проведении ваготомии считают, что основной органосохраняющей операцией при язвенной болезни должна быть проксимальная селективная ваготомия, не сопровождающаяся дренирующим вмешательством. Эта тактика была разработана в 1964 году Холле и Хартом, суть ее состоит в парасимпатической денервации только кислотопродуцирующей зоны, т.е. тела желудка и его дна при одновременном сохранении иннервации привратника и антрального отдела. Этот способ позволяет добиться адекватного снижения желудочной секреции и предупреждает возникновение демпинг-синдрома, щелочного рефлюкс-гастрита и диареи.
На современном этапе в целях уменьшения травматичности данной операции специалисты используют для ее выполнения лапароскопическую технику. Вся процедура осуществляется через четыре миниатюрных разреза-прокола на передней брюшной стенке. При этом используя специальные эндоскопические инструменты, хирург аккуратно выделяет вблизи желудочно-пищеводного перехода задний блуждающий нерв, пересекает его и более мелкие ветви ультразвуковым диссектором. Передние ветви вагуса пересекают у передней стенки малой кривизны желудка, продвигаясь от пищевода до угла желудка. Для контроля эффективности вмешательства производят исследование специальным зондом –ph-метром. Если у пациента обнаруживается сочетанная патология: хронический калькулезный холецистит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ее также могут параллельно откорректировать, выполнив лапароскопическую холецистэктомию или лапароскопическую фундопликацию по Ниссену либо Тупе.
(495) 506-61-01 — лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Послеоперационные осложнения при ваготомии
Возможные осложнения во время операции — повреждения пищевода, кровотечение из желудочных артерий. После выполнения ваготомий достаточно часто (до 10%) возникают рецидивные язвы. Также могут возникнуть демпинг-синдром (быстрая эвакуация пищи из желудка в кишечник и связанный с этим сложный симптомокомплекс — слабость, потливость, сердцебиение, расстройства пищеварения, возникающие после еды), дуодено-гастральный рефлюкс (обратный заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок — боли, срыгивание и рвота желчью, постоянная горечь во рту, потеря массы), диарея (расстройства стула). См. также Осложнения, возможные после лапароскопии
Эволюция лечения пациентов с ГЭРБ: от ваготомии к проверенной фармакотерапии
ГЭРБ называют болезнью современной цивилизации или диагнозом «западного образа жизни». Кроме изжоги, к ее проявлениям относятся отрыжка и затруднение глотания (дисфагия), которые способны доставить серьезный дискомфорт человеку, снизить качество его жизни, а хроническое течение болезни в ряде случаев может привести к таким осложнениям, как повреждение слизистой оболочки (эзофагит) и рак (аденокарцинома) пищевода2. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения во всем мире достигает 40%, а в России от нее страдает от 18% до 46% взрослого населения, и уровень заболеваемости растет1.
ГЭРБ развивается в результате регулярного заброса содержимого желудка в пищевод и является кислотозависимым заболеванием, к которым так же относятся язвы и др. Лечение таких болезней имеет длительную историю: первые попытки терапии ГЭРБ являлись примерами нетрадиционной медицины и фитотерапии. В XIX веке был изобретен «передовой» метод — ваготомия: тяжелую изжогу и язву предлагалось лечить перерезанием нерва, идущего к желудку для «отключения» секреции соляной кислоты. В результате реабилитация после хирургического вмешательства занимала долгие месяцы, а последствия такой операции сопровождали пациентов всю жизнь.3
Коренной перелом в терапии произошел в 1989 г., когда группа шведских исследователей под руководством Ивана Эстхольма изобрела первый ингибитор протонной помпы4 – молекулу, которая позволяет снижать выработку соляной кислоты без операции. Это событие сыграло ключевую роль в развитии нового подхода к лечению ГЭРБ и ознаменовало прорыв в терапии заболеваний пищеварения. В 1993 г. на Международном съезде гастроэнтерологов в Йеле было решено навсегда отказаться от ваготомии. В 2000 г. был разработан и выведен на рынок препарат следующего поколения ИПП — эзомепразол, который уже 20 лет успешно применяют для лечения ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в 125 странах по всему миру.4
- Ивашкин В.Т., Маев В.И., Трухманов А.С. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК. 2017;27(4):75-95
- R. Jones, O. Junghard, J. Dent et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Nov 15;30(10):1030-8
- Ивашкин В. Т. Школа клинициста. Язвенная болезнь — история медицины. // Медицинский вестник. — 2006. — № 19 (362).- с. 9-10.
- Olbe L., Carlsson E., Lindberg P. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole. Nat Rev Drug Dis 2003; 2:132-9.
Послеоперационный режим и реабилитация.
В первый день до вечера вследствие наркоза назначается постельный режим, вечером можно пить жидкости, поворачиваться и садиться в постели, на следующий день — вставать и ходить, принимать полужидкую пищу. Все ограничения в питании отменяются через неделю. При одномоментном с ваготомией выполнении пилоропластики диета назначается на срок до 2-3 недель.
В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья — обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Снятия швов, как правило, не требуется. Обычный режим труда и физической работы возможен через 3 недели. См. также Послеоперационный режим и реабилитация.
Преимущества
лапароскопического варианта выполнения вмешательства очевидны: значительно меньше травма, отличный косметический эффект, практически нет послеоперационных болей, меньше длительность пребывания в стационаре, быстрее реабилитация.
К недостаткам
можно отнести то, что операция выполняется, в среднем, чуть дольше (на 10-20 мин), чем при открытом варианте и требует расходного материала. Подробнее см. 18 преимуществ и 4 недостатка лапароскопии.
Хирургия желудочно-кишечного тракта
В данный момент нет активных акций по данному направлению.
Анестезиология и реанимация
| Код услуги | Внутренний код | Наименование | Цена, руб |
| B01.003.004.007 | 37.1.1 | Спинальная анестезия длительностью до 1 часа | 8 000 |
| B01.003.004.006 | 37.1.2 | Эпидуральная анестезия длительностью до 1 часа | 14 000 |
| B01.003.004.008 | 37.1.3 | Спино-эпидуральная анестезия длительностью до 1 часа | 20 000 |
| B01.003.004.009 | 37.1.4 | Тотальная внутривенная анестезия до 20 минут | 6 000 |
| B01.003.004.009 | 37.1.5 | Тотальная внутривенная анестезия от 20 минут до 60 минут | 12 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.6 | Эндотрахеальная анестезия от 1 часов до 2 часов | 20 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.7 | Эндотрахеальная анестезия от 2 часов до 3 часов | 26 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.8 | Эндотрахеальная анестезия от 3 часов до 4 часов | 34 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.9 | Эндотрахеальная анестезия от 5 до 6 часов | 58 000 |
| B03.016.011 | 37.1.10 | Экспресс анализ газов и электролитов крови | 2 000 |
| B03.016.011 | 37.1.11 | Экспресс анализ газов и электролитов крови расширенный | 2 500 |
| B03.016.011 | 37.1.12 | Искусственная вентиляция легких в течении 12 часов | 7 200 |
| B01.003.004.010 | 37.1.13 | Эндотрахеальная анестезия до 1 часа | 14 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.14 | Эндотрахеальная анестезия от 4 до 5 часов | 40 000 |
| B01.003.004.002 | 37.1.15 | Проводниковая анестезия 1-й категории сложности | 4 000 |
| B01.003.004.005 | 37.1.16 | Инфильтрационная анестезия (большой объём или площадь) до 30 минут | 3 000 |
| B01.003.004.005 | 37.1.17 | Инфильтрационная анестезия до 15 минут | 1 400 |
| B01.003.004.004 | 37.1.18 | Аппликационная анестезия | 1 000 |
| B01.003.004.009 | 37.1.19 | Медикаментозная седация с мониторингом гемодинамики | 3 000 |
| B01.003.004 | 37.1.20 | Пролонгированная регионарная анестезия (сутки) | 8 000 |
| A11.12.001 | 37.1.21 | катетеризация центральной вены | 10 000 |
| А11.23.002 | 37.1.22 | ТАП ТЕСТ | 12 500 |
| B01.003.004.007 | 37.1.1.2 | Спинальная анестезия от 1 часа до 2 часов | 14 000 |
| B01.003.004.007 | 37.1.1.3 | Спинальная анестезия от 2 часов до 3 часов | 17 000 |
| B01.003.004.007 | 37.1.1.4 | Спинальная анестезия от 3 часов до 4 часов | 20 000 |
| A11.23.003.001 | 37.1.2.1 | Постановка эпидурального катетера | 8 000 |
| B01.003.004.006 | 37.1.2.2 | Эпидуральная анестезия от 1 часа до 2 часов | 17 000 |
| B01.003.004.006 | 37.1.2.3 | Эпидуральная анестезия от 2 часов до 3 часов | 21 000 |
| B01.003.004.006 | 37.1.2.4 | Эпидуральная анестезия от 3 часов до 4 часов | 24 000 |
| B01.003.004.006 | 37.1.2.5 | Эпидуральная анестезия от 4 часов до 5 часов | 28 000 |
| B01.003.004.008 | 37.1.3.1 | Спино-эпидуральная анестезия от 1 часа до 2 часов | 22 000 |
| B01.003.004.008 | 37.1.3.2 | Спино-эпидуральная анестезия от 2 часов до 3 часов | 26 000 |
| B01.003.004.008 | 37.1.3.3 | Спино-эпидуральная анестезия от 3 часов до 4 часов | 27 000 |
| B01.003.004.008 | 37.1.3.4 | Спино-эпидуральная анестезия от 4 часов до 5 часов | 30 000 |
| B01.003.004.009 | 37.1.5.1 | Тотальная внутривенная анестезия от 1 часа до 2 часов | 20 000 |
| B01.003.004.009 | 37.1.5.2 | Тотальная внутривенная анестезия от 2 часов до 3 часов | 24 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.9.1 | Эндотрахеальная анестезия от 6 до 7 часов | 65 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.9.2 | Эндотрахеальная анестезия от 7 до 8 часов | 70 000 |
| B01.003.004.002 | 37.1.15.1 | Проводниковая анестезия 2-й категории сложности | 5 000 |
| B01.003.004.002 | 37.1.15.2 | Проводниковая анестезия 3-й категории сложности | 6 000 |
Грыжи передней брюшной стенки (Тюмин А. А.)
| Код услуги | Внутренний код | Наименование | Цена, руб |
| A16.30.001 | 37.46.1.1 | Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи открытое | 90 000 |
| A16.30.002 | 37.46.10.1 | Оперативное лечение пупочной грыжи 2 кат | 80 000 |
| A16.30.001.001 | 37.46.2.1 | оперативное лечение пахово-бедренной грыжи лапароскопическое | 110 000 |
| A16.30.002 | 37.46.4.1 | Оперативное лечение вентральной грыжи 2 категории | 110 000 |
| A16.30.002 | 37.46.9.1 | Оперативное лечение пупочной грыжи 1 категории | 60 000 |
Желудочно-кишечный тракт
| Код услуги | Внутренний код | Наименование | Цена, руб |
| A16.16.010 | 37.39.1 | Гастротомия | 25 000 |
| A16.16.010 | 37.39.2 | Гастротомия, прошивание кровоточащей язвы желудка | 66 000 |
| A16.16.010 | 37.39.3 | Гастротомия, прошивание варикозных вен желудка | 100 000 |
| A16.16.015 | 37.39.4 | Гастрэктомия (в том числе трансторакальная) | 180 000 |
| A16.16.017.004 | 37.39.5 | Проксимальная резекция желудка | 170 000 |
| A16.16.017.002 | 37.39.6 | Реконструктивная резекция желудка | 190 000 |
| A16.16.017.001 | 37.39.7 | Дистальная резекция желудка | 145 000 |
| A16.16.017.008 | 37.39.8 | Сегментарная эндоскопическая резекция желудка | 200 000 |
| A16.16.011 | 37.39.9 | Пилоропластика | 65 000 |
| A16.16.020 | 37.39.10 | Гастроэнтеростомия | 90 000 |
| A16.16.021 | 37.39.11 | Ушивание прободной язвы желудка или 12-перстной кишки | 75 000 |
| A16.16.021.001 | 37.39.12 | Лапароскопическое ушивание язвы желудка или 12-перстной кишки | 110 000 |
| A16.16.047 | 37.39.13 | Установка эндогастрального баллона (без стоимости баллона) | 30 000 |
| A16.16.047 | 37.39.14 | Установка системы LAP-BAND (без стоимости желудочного бандажа | 160 000 |
| A16.16.004 | 37.39.15 | Кардиодилятация пищевода | 50 000 |
| A16.16.033 | 37.39.16 | Фундопликация | 85 000 |
| A16.16.033.001 | 37.39.17 | Лапароскопическая фундопликация | 130 000 |
| A16.16.034 | 37.39.18 | Гастростомия | 55 000 |
| A16.16.034.001 | 37.39.19 | Лапароскопическая гастростомия | 70 000 |
| A16.16.036 | 37.39.20 | Реконструкция гастроэнтероанастомоза | 160 000 |
| A16.17.001 | 37.39.21 | Иссечение дивертикула тонкого кишечника | 50 000 |
| A16.17.005 | 37.39.22 | Резекция тонкой кишки | 60 000 |
| A16.30.006 | 37.39.23 | Лапаротомия, рассечение спаек при непроходимости | 85 000 |
| A16.30.006 | 37.39.24 | Лапаротомия при ущемленных грыжах с резекцией участка тонкой кишки с назоинтестинальным дренированием | 140 000 |
| A16.17.007 | 37.39.25 | Илеостомия | 48 000 |
| A16.17.009 | 37.39.26 | Освобождение тонкой кишки из инвагината | 37 000 |
| A16.17.010 | 37.39.27 | Энетротомия, удаление инородного тела | 50 000 |
| A16.18.004 | 37.39.28 | Тотальная колэктомия | 250 000 |
| A16.18.015 | 37.39.29 | Гемиколэктомия левосторонняя | 180 000 |
| A16.18.016 | 37.39.30 | Гемиколэктомия правосторонняя | 180 000 |
| A16.18.017.003 | 37.39.31 | Лапароскопическая гемиколэктомия | 250 000 |
| A16.19.019 | 37.39.32 | Резекция сигмовидной кишки | 120 000 |
| A16.19.021.005 | 37.39.33 | Низкая передняя резекция прямой кишки | 250 000 |
| A16.19.021.010 | 37.39.34 | Переднеяя резекция прямой кишки | 170 000 |
| A16.19.020.003 | 37.39.35 | брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки | 250 000 |
| A16.18.007 | 37.39.36 | Колостомия | 40 000 |
| A16.18.009 | 37.39.37 | Аппендэктомия открытая 1 кат | 50 000 |
| A16.18.009 | 37.39.38 | Аппендэктомия открытая 2 кат | 70 000 |
| A16.18.009 | 37.39.39 | Аппендэктомия открытая 3 кат | 110 000 |
| A16.18.009.001 | 37.39.40 | Аппендэктомия лапароскопическая 1кат | 60 000 |
| A16.18.009.001 | 37.39.41 | Аппендэктомия лапароскопическая 2 категории | 80 000 |
| A16.18.009.001 | 37.39.42 | Аппендэктомия лапароскопическая 3 категории | 115 000 |
| A16.17.010 | 37.39.43 | Колотомия, удаление инородного тела | 50 000 |
| A16.18.012 | 37.39.44 | Формирование обходного анастомоза кишечника 1 кат | 55 000 |
| A16.18.012 | 37.39.45 | Формирование обходного анастомоза кишечника 2 кат | 80 000 |
| A16.19.026 | 37.39.46 | Реконструктивные операции на толстой кишке | 150 000 |
| A16.19.021.015 | 37.39.47 | трансанальное полностенное иссечение опухоли | 150 000 |
| A16.18.028.001 | 37.39.48 | Лапароскопическое удаление жирового подвеска толстой кишки | 50 000 |
| A16.16.034.003 | 37.39.49 | Перкутанная эндоскопическая гастростомия (без стоимости набора для гастростомии ) | 30 000 |
Общие услуги стационара
| Код услуги | Внутренний код | Наименование | Цена, руб |
| S01.001.001 | 37.0.1 | Пребывание в палате стационара (суточное) | 6 000 |
| S01.001.002 | 37.0.2 | Пребывание в палате стационара (дневное до 21:00) | 3 000 |
| S01.001.003 | 37.0.3 | Пребывание в палате сопровождающих лиц (суточное) | 6 000 |
| S01.001.004 | 37.0.4 | Пребывание в палате стационара VIP 1 (суточное) | 10 000 |
| S01.001.005 | 37.0.5 | Пребывание в палате стационара VIP 2 (суточное) | 16 000 |
| S01.001.006 | 37.0.6 | Пребывание в палате стационара (суточное, без питания) | 3 400 |
| S01.001.007 | 37.0.7 | Пребывание в отделении интенсивной терапии от 6-24часа | 8 000 |
| B01.047.009 | 37.0.9 | Курация врачом терапевтического профиля (1 посещение) | 2 500 |
| A11.12.003 | 37.0.10 | Инфузионная терапия дорогостоящих препаратов | 4 000 |
| А23.01.001 | 37.0.11 | Извлечение операционного материала с помощью средств доставки (расч. цена) | 1 000 |
| A18.05.013 | 37.0.22 | Лечение с использованием препаратов крови (расч, цена) | 1 000 |
| A11.12.003 | 37.0.23 | Лечение с использованием дополнительной лекарственной терапии (расч, цена) | 1 000 |
| А23.01.001 | 37.0.24 | Подбор имплантов (расч, цена) | 1 000 |
| S01.002.001 | 37.0.25 | Подбор компрессионного белья (расч, цена) | 1 000 |
| B01.057.001 | 37.0.28 | Прием оперирующего специалиста | 0 |
| A11.01.014 | 37.0.29 | Гемостаз с применением местного гемостатического средства Желпластан 2,5 г | 6 600 |
| A11.01.014 | 37.0.30 | Гемостаз с применением местного гемостатического средства Желпластан 5,0 г | 12 700 |
| А11.12.003.002 | 37.0.31 | В/в капельная инфузия Феринжект 500 мг (Ferinject, 50 мг/мл, 2 мл № 5 в ампулах или 50 мг/мл, 10 мл во флаконе), длительность до 30 минут | 8 000 |
| А11.12.003.003 | 37.0.32 | В/в капельная инфузия Феринжект 1000 мг (Ferinject, 50 мг/мл, 10 мл во флаконе №2), длительность до 30 минут | 15 000 |
| S01.001.008 | 37.0.1.1 | Пребывание в палате стационара (ночное) | 3 000 |
| S01.001.009 | 37.0.4.1 | Пребывание в палате стационара VIP 1 (не более 12 часов) | 5 000 |
| S01.001.010 | 37.0.5.1 | Пребывание в палате стационара VIP 2 (не более 12 часов) | 8 000 |
