Энтероколит: причины, симптомы, лечение

Псевдомембранозный энтероколит – это достаточно нередкая патология, встречающаяся в клинической практике проктологов и гастроэнтерологов. Принято считать, что данное патологическое состояние является следствием приема антибактериальных препаратов различных групп, а также других лекарственных средств. В ходе терапии антибиотиками возникают благоприятные условия для активного размножения условно патогенных анаэробных бактерий — клостридий. Специфический дисбактериоз вызывает воспаление толстого кишечника, а также поражение слизистой оболочки различной степени тяжести.

Подробное описание исследования

Псевдомембранозный колит представляет собой заболевание толстой кишки, вызываемое бактериями Clostridium difficile. Оно отмечается у людей, нормальная микрофлора кишечника которых нарушена, обычно из-за недавнего приема антибиотиков. Возможно развитие болезни на фоне длительного бессимптомного носительства этой разновидности клостридий или заражение данной бактерией в лечебном учреждении.

C. difficile — это спорообразующие бактерии, которые при избыточном размножении продуцируют токсины A и B. Указанные токсины служат основной причиной воспалительной реакции в толстой кишке, что приводит к повышению проницаемости сосудов и образованию серо-желтого налета в виде бляшек (псевдомембран) на слизистой оболочке кишечника. Данное состояние известно, как псевдомембранозный колит, или Clostridioides difficile-ассоциированная болезнь толстой кишки.

C. difficile является одной из самых частых причин диареи в больницах всего мира. Этому способствует передача инфекции от больного человека или носителя при недостаточно частом мытье рук, смене постельного и нательного белья, пользование общими душевыми и туалетом, невнимание к тщательному соблюдению личной гигиены.

Основными факторами риска развития псевдомембранозного колита служат пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, прием антибиотиков широкого спектра действия накануне и длительная госпитализация. Препараты, подавляющие кислотность желудка, также увеличивают риск развития этого заболевания.

Симптомами псевдомембранозного колита являются водянистая диарея, иногда с примесью крови, боли в животе и повышенное газообразование. Частота стула зависит от тяжести заболевания. Кроме того, в тяжелых случаях наблюдается повышение температуры тела до 38-39 С, имеется риск осложнений в виде патологического расширения участка кишечника (токсическая дилатация).

Лаботаторная диагностика псевдомембранозного колита основана на выявлении токсинов А и В C. difficile в кале. Это надежный способ выявления продуктов жизнедеятельности бактерии, не требующий сложных манипуляций для забора биоматериала, который помогает быстро назначить оптимальное лечение.

Лечение псевдомембранозного колита

Основная профилактическая мера для предупреждения псевдомембранозного колита – это обоснованное назначение любой антибактериальной терапии. Кроме прочего, если есть необходимость в лечении антибиотиками, то необходим одновременный прием лекарственных средств, предотвращающих развитие дисбактериоза кишечника. Такие препараты должен назначить лечащий врач с учетом всех индивидуальных особенностей организма пациента. С особенной осторожностью антибактериальную терапию назначают тем пациентам, в анамнезе которых есть острые или хронические заболевания ЖКТ.

Также с осторожностью следует назначать антибиотики больным в возрасте старше 65 лет и тем пациентам, которые принимают различные антагонисты гистаминовых рецепторов. У данной категории необходимо оценить предполагаемую пользу для больного от приема антибиотиков и потенциальный риск развития псевдомембранозного энтероколита.

Как правило, лечение назначают консервативное. В первую очередь отменяют прием антибиотиков и назначают специфическое диетическое питание. Необходимо обильное питье, которое предупреждает развитие обезвоживания организма. При клинических формах средней тяжести и у тяжелых больных применяют метронидазол или его аналоги. В легких случаях такое лечение может быть не актуальным.

В тяжелых клинических случаях пациентам назначают капельницы, цель применения которых – это коррекция водно-солевого баланса, потерь белка, явлений общей интоксикации. В некоторых случаях может потребоваться операция – резекция пораженной части толстого кишечника. Самое опасное состояние при псевдомембранозном энтероколите — перфорация кишечника, что требует экстренного оперативного вмешательства с удалением части кишки, промыванием брюшной полости и её дренированием.

Использованная литература

1. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маев И.В., Лапина Т.Л., Полуэктова Е.А., Шифрин О.С., Тертычный А.С., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Ляшенко О.С., Ивашкин К.В. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridiumdifficile-ассоциированной болезни. Российский Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2016
2. Шелыгин Ю.А. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике Clostridium difficile-ассоциированной диареи. Клинические рекомендации. — Москва, 2021.
3. Hassoun Ali. Clostridium difficile associated disease BMJ 2018

Введение

Врачи достаточно часто сталкиваются с диареей развивающейся у пациентов, на фоне или после применения антибиотиков. В России как больные, так и ряд врачей склонны связывать ее появление с «дисбактериозом». Зарубежные специалисты в этом случае говорят об «антибиотик-ассоциированной диарее». Clostridium difficile является возбудителем наиболее тяжелых форм данного осложнения, вплоть до развития фульминантного колита и токсической дилатации толстой кишки. По данным канадских исследователей уровень заболеваемости связанной с инфекцией данным возбудителем составляет от 30,8 до 40,3 случая на 100 тыс. больных (в больницах с более 200 коек) [1]. У 10 % пациентов получающих антибиотики развивается диарея, но только в 1 % случаев возникает псевдомембранозный колит.

Псевдомембранозный энтероколит и его лечение.

Но что же делать, если все же антибактериальный препарат обусловил появление псевдомембранозного энтероколита?

В первую очередь следует верифицировать болезнь.

Во вторую провести качественное лечение.

Только тяжелый псевдомембранозный энтероколит, при котором выраженный понос стал причиной тяжелого обезвоживания и усиления интоксикации организма, требует лечения в условиях стационара с применением антибактериальных препаратов!? Да-да! Все тех же антибактериальных препаратов, но способных уничтожить Clostridium difficilе.

Традиционно используются метронидазол (внутрь или внутривенно) или гликопептид ванкоминин. В настоящее время обсуждается возможность использования для этих целей современных макролидов или фторхинолонов, высокоэффективных и относительно безопасных антибактериальных средств. Курс лечения антибактериальными препаратми обычно не превышает двух недель.

Вторым этапом лечения псевдомембранозного энтероколита является назначение ионобменных смол (холестипол, холестирамин) или других сорбентов до 4,0-8,0 г в сутки в течение 1-2 недель. Основная цель – выведение из пищеварительного тракта токсинов Clostridium difficilе. В настоящее время целесообразность использования этих препаратов признается не всеми специалистами.

Третьим и самым продолжительным этапом лечения псевдомембранозного энтероколита является введение пробиотиков, лекарственных препаратов, состоящих из достаточно большого количества микроорганизмов, которые должны удовлетворять следующим требованиям: оставаться стабильными и жизнеспособными при хранении, а при попадании в пищеварительный тракт, они должны выживать в среде кишечника, и при этом оказывать положительное действие на организм человека. В настоящее время на роль пробиотиков претендуют не только штаммы молочнокислых бактерий, но и разновидности бацилл (Bacillus), бифидобактерий (Biftdobactcriа), энтерококков (Entеrococci), дрожжевых грибов (Saccharomycеs boulardii). Кроме живых микроорганизмов, с лечебной целью используются их различные формы: «высушенные и замороженные», просто «высушенные», «растворенные в молоке», убитые путем нагревания, а также различные их сочетания. Учитывая большую популярность среди населения пробиотиков не только в качестве средств лечения и профилактики кишечных заболеваний, но и в «оздоровлении» организма (что активно «подогревается» рекламой), остановимся на разных аспектах их использования более подробно.

Потенциально существует три различных пути введения пробиотиков:

• через прямую кишку ретроградно в толстую кишку,
• внутрь в составе молочных продуктов (йогурта, молочнокислых изделий),
• внутрь в кишечно-растворимых капсулах, содержащих «высушенные» живые бактерии.

Казалось бы, первый путь введения пробиотиков более естественный и позволяет использовать полный спектр необходимых микроорганизмов. Но он не получил достаточного научного обоснования, к тому же сопряжен с определенными сложностями как для врача, так и для пациента, в том числе не исключает опасность заражения патогенными микроорганизмами, включая ВИЧ-инфицирование.

Использование молочных продуктов также может стать причиной ряда трудно разрешимых проблем, как то, ограниченный срок их годности даже при хранении в холодном месте (что тоже не всегда возможно), необходимость приема достаточно большого объема, что нередко может вызвать тошноту, тяжесть в желудке (особенно актуально для пожилых пациентов, которые в своем большинстве употребляют достаточно небольшое количество пищи). Именно поэтому наиболее часто используют третий – капсульный путь введения в организм пробиотиков.

Наряду с уже перечисленными свойствами, пробиотики должны удовлетворять следующим требованиям:

• При совместном использовании с антибактериальными средствами в лечении кишечных инфекций или для профилактики вызванной антибиотиками диареи микроорганизмы должны обладать устойчивостью (резистентностью) к антибиотикам
• Не передавать патогенной флоре свою естественную или приобретенную (при попадании в кишечник) устойчивость к антибиотикам
• На фармакодинамическом уровне демонстрировать механизмы действия, с помощью которых можно было бы объяснить эффективность пробиотика в лабораторных условиях (in vitro), в организме (in vivo)
• Подтверждать свою лечебную и профилактическую эффективность в качественно спланированных (многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых) исследованиях, отвечающих требованиям доказательной медицины.

К сожалению, большинство «претендентов» на звание пробиотиков не в полной мере удовлетворяют столь жестким требованиям, которые современная медицина использует в оценке эффективности лекарственных препаратов.

Так молочнокислые бактерии разрушается под воздействием содержащейся в желудке соляной кислоты и находящейся в кишечнике желчи. Это в первую очередь касается находящихся в йогурте бактерий Lactobacillus bulgaricus и S.thermophilus, которые имеют слабую устойчивость к вышеназванным агрессивным средам, тогда как Lactobacillus acidophilus и бифидобактерии более устойчивы, хотя и между их штаммами существует очень большая разница. Весьма большое значение имеет субстрат, вместе с которым вводятся молочнокислые бактерии. Наибольшую устойчивость к соляной кислоте желудка имеют Lactobacillus acidophilus, содержащиеся в молоке, несколько меньшую — в йогурте, еще меньшую — в пахте.

Несмотря на наличие у ряда микроорганизмов в лабораторных условиях (in vitro) способности подавлять рост грамположительных и грамотрицательных бактерий и разрушать их за счет выработки перекиси водорода, доказать аналогичный эффект в живом организме (in vivo) пока не удается. Штамм LA 1 Lactobacillus acidophilus in vitro способен склеиваться с клетками (адгезия), которые подобны тем, что выстилают слизистую кишечника. Тем самым пробиотик препятствует прикреплению болезнетворных микроорганизмов (Е. coli и Salmonella typhimurium) к клетками слизистой кишечника, а также проникновению в них токсичных Е. coli, Yersinia pseudotuberculosis и Salmonella typhimurium.

Следует заметить, что это свойство штамм LA 1 Lactobacillus acidophilus проявляется лишь при отсутствии в кишечнике болезнетворных микробов, т.е. пробиотик эффективен лишь в качестве профилактического, а не лечебного средства. Попытка создать избыточную концентрацию лактобацил, которые могли бы конкурировать с патогенными микроорганизмами пока не увенчалось успехом, поскольку для достижения уровня защиты от адгезии токсичной для кишечника Е. coli (наиболее частой причины заболевания, известного под названием «диарея путешественников») требуются очень высокие концентрации микроорганизма, в десятки раз превышающие традиционно используемые.

Не получило серьезного научного подтверждения теоретически обоснованная способность некоторых лактобацилл (Lactobacillus casei GG и Lactobacillus casei rhamnosus) оказывать активирующее влияние на иммунную систему, препятствуя тем самым развитию инфекционных заболеваний. Ацидофильные лактобактерии, например Lactobacillus acidophilus при их добавлении в молоко не улучшают усвоения лактозы (молочного сахара), который входит в состав некоторых «лечебных» продуктов. Поэтому у пациентов с врожденным дефицитом лактазы, кишечного фермента, обеспечивающего метаболизм лактозы, потребление таких продуктов не только устранит диарею, но и может обеспечить ее усиления.

Кроме того, вводимые в качестве пробиотика лактобактерии могут стать причиной повышения внутрикишечной концентрации молочной кислоты с понижением рН в кишечнике (метаболический D-лактат-ацидоз), что может негативно отразиться на состоянии пациента. Это состояние еще больше усугубляется нерациональной антибиотикотерапией, стимулирующей рост грамположительных бактерий, устойчивых к назначаемым препаратам и вырабатывающих D-лактат.

Еще одной проблемой, которая может возникнуть на фоне лечения содержащими отдельные штаммы энтерококков и бацилл лекарственными препаратами является возможность, пусть даже теоретическая, развития септических состояний (эндокардит, менингит, пневмония). Имеются сообщения, в которых указанные заболевания развивались у ослабленных пациентов с онкопатологией, иммунодефицитом, принимавших в качестве пробиотиков Enicrococcus faccium, Bacillus suhtiiis. Среди возможных причин указанных ситуаций специалистами обсуждается возможность участия плазмид бактерий, входящих в состав названных микроорганизмов, в перекрестной передаче внутрикишечным микроорганизмам устойчивости к различным антибиотикам, включая ванкомицин (см. выше).

С другой стороны, большинство штамов Lactobacilli, Entcrococci, Bacillus cereus и Bifidobacteria чувствительны к таким антибиотикам, как амоксициллин (полусинтетический пенициллин), доксициклин (тетрациклин), фторхинолонам, цефалоспоринам. Поэтому при совместном их применении ожидать нормализации кишечной микрофлоры просто не приходиться, даже при парентеральном (внутримышечном или внутривенном) назначении противомикробных средств.

Проведенные в конце прошлого века клинические испытания в своем большинстве не обнаружили значимую эффективность состоящих из Lactobacilli, Entcrococci, Bacillus и Bifidobacteria лекарственных препаратов в устранении клинических проявлений диареи, в том числе и обусловленной псевдомембранозным энтероколитом. Следует обратить внимание, что речь идет именно о лекарственных препаратах, а не о многочисленных содержащих названные микроорганизмы молочных продуктах, которые следует рассматривать лишь как пищевые добавки. Согласно международным стандартам, в их рекламе не должна использоваться медицинская терминология, например целесообразность использования в лечении и/или профилактике заболеваний или их симптомов. Благодаря этому любой потребитель должен четко знать, что является лекарственным препаратом, а что — пищевым продуктом или добавкой к нему.

Несколько обособленно от перечисленных микроорганизмов стоят дрожжевые грибы (Saccharomycеs boulardii), которые выпускаются в замороженно-высушенной форме. При попадании в кишечник они демонстрирует не только высокую жизнеспособность, но и лечебно профилактические свойства в отношении многих заболеваний, сопровождающихся диареей, что подтверждено качественно спланированными и проведенными научными исследованиями. Saccharomycеs boulardii не инактивируются под влиянием соляной кислоты желудка и после их приема внутрь обнаруживаются в живом виде во всех отделах пищеварительного тракта. После прекращения приема в течение первых 5 дней грибы исчезают из кишечника. В отличие от описанных ранее микроорганизмов Saccharomycеs boulardii обладают естественной устойчивостью к большинству антибиотиков, сохраняя чувствительность к невсасывающимся противогрибковым препаратам (например, нистатину). Что касается современных всасывающихся противогрибковых препаратов (флуконалол и др.), то интервал приема в 6 и более часов уже не отражается на активности Saccharomycеs boulardii. Интересным свойством Saccharomycеs boulardii является повышение их содержания в кишечнике в ответ на нарушение естественной ее микрофлоры в результате приема антибиотиков.

Лечебный эффект Saccharomycеs boulardii в отношении патогенной микрофлоры, а точнее Clostridium difficilе, связывают со способностью конкурировать с клостридией за моносахариды, необходимый компонент метаболизма этого микроорганизма. Кроме того, Saccharomycеs boulardii вырабатывают специфические ферменты (протеазы), которые устраняют болезнетворное действие токсина Clostridium difficilе на клетки кишечника, что сопровождается снижением их проницаемости для метаболитов клостридий и подавлении секреции жидкости в просвет кишечника, уменьшая, тем самым, тяжесть течения псевдомембранозного энтероколита и его основного симптома – диареи. Дополнительный лечебный эффект Saccharomycеs boulardii объясняют их способностью улучшать питание клеток слизистой оболочки кишечника и повышать секрецию ими иммуноглобулинов (белковых веществ, обеспечивающих защиту организма от инфекции).

Именно благодаря этим свойствам Saccharomycеs boulardii демонстрируют свою эффективность в лечении острых и обострений хронических форм обусловленного нерациональной антибиотикотерапией псевдомембранозного энтероколита, а также его профилактике. Кроме, того, Saccharomycеs boulardii демонстрируют высокую эффективность в лечении и профилактике инфекционной диареи другой природы (например, «диареи путешественников»).

Традиционно, лекарственный препарат, содержащий Saccharomycеs boulardii, для лечения и профилактики инфекционной диареи, в том числе и обусловленной Clostridium difficilе, назначается по 1-2 капсулы 2 раза в день в течение 1-2 недель. Бывают ситуации, когда продолжительность приема препарата увеличивается до 3-4 недель.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Основная причина – это прием антибактериальных препаратов (пенициллинов, цефалоспоринов, офлоксацина, левофлоксацинов и пр). Риск возникновения мембранозного колита усиливается:

• при приеме нескольких антибиотиков одновременно;
• при проведении интенсивной терапии;
• при диагностировании опухолей с помощью определенных лекарственных препаратов;
• при лечении, которое включает использование средств, снижающих деятельность иммунной системы;
• при применении дополнительно антидиарейных, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), цитостатиков и нейролептиков.

Кроме того, к провоцирующим факторам относятся:

• хронические заболевания кишечника;
• диагностированная онкология;
• нарушение кровообращения в ЖКТ;
• операции на органах ЖКТ;
• частое проведение таких диагностических процедур, как колоноскопия или ректороманоскопия.

Литература

1. Alfa M. J., Dul T., Beda G. Sulrvey of incidence of Clostridiulm difficile infection in Canadian hospitals and diagnostic approaches// J. Clin. Microbiol. 1998. V. 36. P. 2076-2080.
2. Barbut F., Kajzer C., Planas N., Petit J.C. Comparison of three enzyme immunoassays, a cytotoxicity assay, and toxigenic culture for diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhea. J Clin Microbiol 1993;31:963-7.
3. Bartlett J. G. ANTIBIOTIC-ASSOCIATED DIARRHEA N Engl J Med, Vol. 346, No 56: 334-339.
4. Dallal M.R. Fulminant Clostridium difficile: An Underappreciated and Increasing Cause of Death and Complications. Ann Surg. 2002 March; 235(3): 363–372.
5. Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis. Am J Gastroenterol 1997;92:739-50.
6. George R.H., Symonds J.M., Dimock F., et al. Identification of Clostridium difficile as a cause of pseudomembranous colitis. BMJ 1978;1:695.
7. Hall I.C., O’Toole E. Intestinal flora in newborn infants with a description of a new pathogenic anaerobe, Bacillus difficilis. Am J Dis Child 1935; 49:390-402.
8. Jacobs J., Rudensky B., Dresner J., et al. Comparison of four laboratory tests for diagnosis of Clostridium difficile–associated diarrhea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15: 561-6.
9. Johnson S., Kent S.A., O’Leary K.J., et al. Fatal pseudomembranous colitis associated with a variant Clostridium difficile strain not detected by toxin A immunoassay. Ann Intern Med 2001;135:434-8
10. Kelly C.P., Pothoulakis C., LaMont J.T. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med 1994;330:257-62
11. Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile infection. Annu Rev /Med 1998;49:375-90.
12. Kreutzer E.W., Milligan F.D. Treatment of antibiotic-associated pseudomembranous colitis with cholestyramine resin. Johns Hopkins Med J 1978;143:67-72.
13. Malnick S., Zimhony O. Treatment of Clostridium difficile–Associated Diarrhea. Ann Pharmacother 2002;36:1767-75.
14. Manabe Y.C., Vinetz J.M., Moore R.D., Merz C., Carache P., Bartlett J.G. Clostridium difficile colitis: an efficient clinical approach to diagnosis. Ann Intern Med 1995;123:835- 40.
15. Mylonakis E., Ryan E.T., Calderwood S.B. Clostridium difficile–associated diarrhea. A review. Arch Intern Med 2001;161:525-33.
16. Staneck J.L., Weckbach L.S., Allen S.D., et al. Multicenter evaluation of four methods for Clostridium difficile detection: immunoCard C. difficile, cytotoxin assay, culture, and latex agglutination. J Clin Microbiol 1996;34:2718-21.
17. Teasley D.G., Gerding D.N., Olson M.M., et al. Prospective randomised trial of metronidazole versus vancomycin for Clostridium-difficile-associated diarrhoea and colitis. Lancet 1983;2:1043-1046.
18. Wenisch C., Parschalk B., Hasenhundl M., Hirschl A.M., Graninger W. Comparison of vancomycin, teicoplanin, metronidazole, and fusidic acid for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1996;22:813-8.
19. Young G., McDonald M. Antibiotic-associated colitis: why do patients relapse? Gastroenterology 1986;90:1098-1099.