1.Общие сведения
Безоар – конкрементное образование в желудке, то есть, по сути, аналог почечных, желчнопузырных или каловых камней. В одних источниках указывается, что термин происходит от арабского «bâzahr», в других он считается калькой с французского «bézoard».
Абсолютная частота встречаемости в пересчете на общую популяцию в литературе не приводится и обычно не оценивается даже приблизительно. Как правило, статистически анализируются лишь удельные доли различных типов (см. ниже) в общем потоке попадающих в учет безоаров, или же доля безоаров (ок. 1%) среди причин кишечной непроходимости. В любом случае, образование безоаровых камней трактуется как редкое или, скорее, редко диагностируемое явление. Зачастую не проявляя себя какой бы то ни было клинической симптоматикой, безоары могут существовать в желудке годами и обнаруживаться лишь при тенденции к росту, появлении дискомфортных ощущений, при вскрытии или просто случайно (напр., в ходе обследования, производимого по иным показаниям). Википедия сообщает, что к концу ХХ века в мировой медицинской литературе описано лишь около 400 случаев обнаружения безоаров у человека. Однако едва ли эти сведения точны. По данным пермских гастроэнтерологов, недавно осуществивших глубокий статистико-библиографический поиск, одними только отечественными врачами сообщалось как минимум о 300 случаях безоаровых камней в желудке (начиная с 1912 года, когда такое наблюдение было опубликовано впервые). Впрочем, общую картину принципиально это не меняет: даже если реальная частота больше оценочной в сотни раз, в соотношении с численностью населения она все равно останется очень малой. Другой вопрос в том, что сложности объективной диагностики, а также отсутствие у терапевтов и гастроэнтерологов достаточного собственного опыта в данной области (анализируя какой-либо конкретный случай, врачи далеко не сразу вспоминают о том, что причиной может быть именно безоар, а не опухоль, воспаление и т.д.), – обусловливают очень большую долю неверных диагнозов: согласно результатам вышеупомянутого статистического анализа, на первых этапах обследования безоар идентифицируется правильно лишь в каждом десятом случае.
В разные исторические эпохи и в разных культурах (включая современное искусство жанра фэнтези) безоаровым камням приписывались чудодейственные и охранные свойства: наиболее часто их считали противоядием или вообще панацеей. У жвачных и некоторых морских животных безоары встречаются намного чаще, нежели у человека.
Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!
Введение
Безоары желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются патологией, крайне редко встречающейся в практической деятельности хирурга. По своему происхождению безоары подразделяются на фито-, стибо (себо)-, трихобезоары, а также инородные тела органического (смола, гудрон, минерализация сгустка крови в просвете желудка) или эмбрионального происхождения [1, 2]. При этом наиболее частой находкой следует считать фитобезоары (до 70—75% наблюдений), которые, как правило, отмечаются в общей популяции, в то время как трихобезоары, представляющие конгломерат волос и пищевых масс, являются следствием трихотилломании и регистрируются чаще всего у контингента с эмоциональной лабильностью, а также вялотекущей шизофренией [1, 3—6]. В случае трихотилломании трихофагия выявляется у 1/3 пациентов, а риск формирования конгломератов и развития осложнений в виде непроходимости, перфорации органа встречается с частотой, не превышающей 0,064% [3]. Как правило, данная патология чаще встречается у лиц женского пола, имеющих непреодолимое желание кусать (прикусывать) и проглатывать собственные волосы. Постепенно в желудке формируются различные по размерам и плотности конгломераты из переплетенных волос и пищевых масс, достигая консистенции войлока [1].
По сводным данным, к 1991 г. в мировой печати зарегистрировано около 400 описаний трихобезоаров желудочной локализации [7], а в Рub Мed на февраль 2021 г. выявлено чуть более 1300 литературных ссылок, причем сочетание терминов «gastrictrichobezoar» и «Rapunzelsyndrome» (крайний вариант трихобезоаров ЖКТ) зарегистрировано лишь в 106 литературных источниках.
Для освещения проблемы инородных тел ЖКТ к описаниям этой редкости, если не сказать казуистичности патологии, добавим выразительный пример гигантского трихобезоара желудка у молодой женщины 24 лет.
Клинический пример
Больная С.
, 24 лет, обратилась 14.06.16 в плановом порядке в хирургическую клинику ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева с жалобами на тяжесть в эпигастральной области, диспепсию, чувство быстрого насыщения. Вышеописанные жалобы отмечаются больной в течение 3—4 мес. Амбулаторно выполнялась фиброгастродуоденоскопия от 31.05.16, при этом в просвете желудка выявлен трихобезоар до 20 см в длину, занимающий практически весь просвет органа и состоящий из волос и пищевых масс (рис. 1),
Рис. 1. а, б. Эндоскопическое фото трихобезоара в просвете желудка. при инструментальной пальпации показавший рыхлую консистенцию. Принято решение о стационарном лечении и эндоскопической экстракции инородного тела.
При объективном осмотре: пациентка удовлетворительного питания, правильного телосложения. Эмоционально лабильна. Гемодинамических и дыхательных расстройств не отмечено. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, патологические объемные образования не пальпируются. Больная амбулаторно на догоспитальном этапе консультирована психиатром: органической патологии не выявлено, картина истероидного типа личности с выраженной эмоциональной лабильностью. В клиническом анализе крови имелись признаки гипохромной анемии легкой степени (Hb крови 107 г/л, RBC 4,12×1012/л, цветовой показатель 0,78).
С учетом находок больная подготовлена к эндоскопической экстракции инородного тела. Эзофагогастродуоденоскопия от 15.06.16: практически весь просвет желудка занимает трихобезоар размерами 18,0×5,0×5,5 см, состоящий снаружи из множества длинных волос с включениями пищевых масс. Слизистая желудка пятнисто гиперемирована. По гибкому эндоскопу установлен овертьюб в пищевод, с целью протекции ротоглотки и пищевода. Через рабочий канал эндоскопа проведен двухлапковый захват для удаления инородных тел. Предприняты попытки фрагментации трихобезоара различными инструментами и различными способами — без достижения результата. При более глубоком инструментальном захвате и пальпации безоара инструментом отмечается его крайне плотная консистенция на глубине около 1,0 см от поверхности на всем его протяжении, в связи с чем, учитывая размеры образования и невозможность его внутрипросветного эндоскопического удаления, исследование прекращено.
Принимая во внимание невозможность эндоскопической экстракции, больной предложено оперативное удаление инородного тела с применением видеолапароскопических технологий. Лапароскопия брюшной полости от 16.06.16: желудок на всем протяжении увеличен, при пальпации определяется плотное, смещаемое образование, занимающее до 75—80% объема полости органа. По большой кривизне выполнена гастротомия длинной до 5—6 см, в полости желудка определяется инородное тело в виде слепка органа, состоящее из волос и пищевых масс, каменистой плотности в глубине и рыхлое по периферии. Инородное тело помещено в эндоконтейнер, последний удален из брюшной полости через минилапаротомный (4 см) разрез в области оптического троакара. Гастростомическое отверстие ушито двухрядным атравматическим интракорпоральным швом (викрил 2/0), брюшная полость санирована, дренирована в подпеченочном пространстве. Десуффляция. Швы троакарных ран. Макропрепарат представлен конгломератом из волос с пищевыми массами, каменистой плотности до суконного валика в глубине конгломерата, с участками размягчения на периферии, размером 18,0×6,0× 6,5 см (рис. 2)
Рис. 2. Удаленный макропрепарат — трихобезоар желудка. с запахом брожения. Масса удаленного конгломерата чуть более 1,5 кг.
Течение послеоперационного периода гладкое, ранняя активизация пациентки. Дренаж удален на 2-е сутки после операции. Выписана на 5-е сутки на амбулаторное долечивание. Швы сняты на 10-е сутки, заживление троакарных ран и минилапаротомного доступа perprima.
Осмотр через полгода: больная удовлетворительного питания, жалоб не предъявляет, выздоровление. При эндоскопическом исследовании в полости желудка инородные тела не определяются.
2.Причины
Несмотря на определенное сходство с конкрементами, образующимися в мочевых путях, билиарных протоках, кишечнике и т.д., этиопатогенез желудочных безоаров все же отличается; кроме того, к настоящему времени он изучен недостаточно.
Если в первом случае основную этиопатогенетическую роль играет отложение солей различных органических кислот, то триггерным фактором образования безоаров выступает попадание в желудок неперевариваемых субстанций: волос (особенно если у пациента есть навязчивая привычка грызть или покусывать волосы), казеина, синтетических волокон и т.п.
Известно множество таких вариантов (пиксо-, трихо-, себобезоары и мн.др.). Так, из желудка алкоголиков, которые регулярно употребляли спиртосодержащие химические компаунды, неоднократно извлекались безоары, обладавшие свойством гореть.
Однако три четверти безоаровых камней имеют растительное происхождение (фитобезоары). В этом плане достаточно хорошо известно, что наибольшую опасность представляют продукты плотные, волокнистые, кожистые, с высоким содержанием вяжущих, клейких, дубильных, смолистых веществ (орехи, финики, инжир, дикая слива, семечки подсолнуха и т.д.), причем лидером в этом перечне постоянно оказывается хурма – чаще всего неспелая, или же вполне созревшая, но поглощенная натощак и в больших количествах.
Такого рода комки растительной клетчатки, особенно если она плохо пережевана, становятся центром уплотняющихся образований (обычно округлой формы и с гладкой поверхностью), которые нередко спрессовываются затем до каменной твердости. Вообще, каменно-твердые безоары встречаются чаще, – иногда такой конкремент невозможно разбить молотком, – однако известны и гораздо менее плотные образования, консистенцией напоминающие, например, густое тесто.
Как правило, безоаровым камням присущ зловонный запах. Размеры обычно составляют несколько сантиметров, однако встречались и гигантские безоары, представляющие собой чуть ли не полный внутренний слепок желудочного пространства. Примерно в 15% случаев камень формируется не в желудка, а в тонком кишечнике.
Факторами риска являются нарушения эвакуации желудочного содержимого, жизнедеятельность дрожжевых грибов (для которых вещество безоара служит очень благоприятной питательной средой), гипосекреция желудочного сока, вязкая слизь, недостаточная первичная обработка пищи в полости рта (в силу стоматологических проблем, постоянной спешки или просто скверной привычки глотать крупные куски, практически их не пережевывая), а также некоторые перенесенные хирургические вмешательства, например, ваготомия с пилоропластикой.
Посетите нашу страницу Гастроэнтерология
Профилактика образования камней в желудке
Так как наиболее частым видом безоара является трихобезоар, профилактика в этом случае направлена на седативную терапию у психиатрических больных и формирование у детей правильного поведения (ребёнку следует объяснить, почему нельзя это делать в спокойных условиях), так же как метод может быть применена короткая стрижка у этих групп риска.
Специальные средства защиты (маски, респираторы) необходимы людям различных профессий, которые имеют дело с волосами, шерстью и волокнами другой природы.
Фото: https://pixabay.com/photos/smoothies-fruit-fruits-vegetables-3809508/
В случаях образования камней фитобезоаров и стеобезоаров речь идёт о диете. То есть ограничение определённых видов пищи и режим приёма еды.
Люди после оперативных вмешательств должны также помнить о диете (щадящий режим приготовления и дробный приём пищи), чтобы не допустить осложнений в уже имеющемся слабом желудке или кишечнике.
3.Симптомы и диагностика
Клиническая картина зависит от ряда факторов, – количества безоаров (они могут быть множественными), их размера, локализации, состава, «возраста», подвижности, – и потому широко варьирует. На первых этапах симптоматика может вообще отсутствовать, причем в течение весьма длительного периода. Затем, по мере нарушения желудочных функций, появляются неспецифические симптомы: тошнота, рвота, снижение аппетита, отрыжка, абдоминальные боли, общая слабость, снижение массы тела, ощущения переполненного желудка или, при больших размерах, «мяча» внутри, и т.д.
Если образование множественных безоаров носит рецидивирующий характер и если они достаточно подвижны, чтобы до достижения значительных размеров быть эвакуированными в двенадцатиперстную пешку (гораздо чаще камень остается в желудке), состояние больного может меняться волнообразно, однако нередки также случаи, когда безоар становится причиной обтурации и непроходимости ЖКТ.
Необходимо четко дифференцировать безоаровый камень от злокачественной опухоли, гастроэнтерита и других видов симптоматически сходной патологии. Наиболее информативным методом диагностики является ФЭГДС, иногда установлению правильного диагноза могут способствовать также рентгенография и УЗИ. Важнейшее значение имеет тщательное изучение всей доступной анамнестической информации.
О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!
Что такое безоар?
Безоар, образовываясь в желудке, представляет собой комок, который в дальнейшем мешает перевариванию пищи и способствует задержке каких-либо элементов (еда, волосы и др.), тем самым всё больше и больше увеличиваясь в размерах. В некоторых источниках термин безоар желудка не подразумевает нахождения камня в кишечнике, что с одной стороны правильно.
Но бывают такие случаи, когда безоар может находиться в желудке и продолжаться в кишечнике, поэтому в статье употребляется формулировка безоар желудка и тонкого кишечника. Образование камня начинается всегда в желудке!
4.Лечение
Как правило, сначала предпринимается попытка устранения проблемы консервативными методами, – например, раствором соды в сочетании со специальным массажем, что во многих случаях оказывается достаточным для деструкции и последующей эвакуации безоара по частям. При отсутствии желаемого эффекта пробуют применить эндоскопическое разрушение или удаление. Если и это не дает результата, прибегают к хирургическому удалению; при наличии тяжелых осложнений (изъязвление, обтурация крупным камнем и т.п.) операция производится в срочном, неотложном или экстренном порядке.
Прогноз обычно благоприятный, особенно если диагноз поставлен своевременно и точно (для этого, прежде всего, необходимо своевременно обратиться за помощью с описанными выше жалобами).
Классификация
Безоары могут быть различного происхождения, то есть иметь различный состав.
Итак, из чего может состоять такой камень:
- трихобезоар – камень из волос, шерсти или волокна (нить);
- фитобезоар – камень из клетчатки (пищевого волокна);
- стеобезоар – камень из кристаллизовавшихся жиров (сала);
- органический безоар – камень из сгустков крови, обработанных желудочным соком;
- эмбриональный безоар – камень у новорождённого ребёнка (мекониевые камни и камни из кисты, сформировавшейся во внутриутробном периоде);
- смешанные камни.
Отзывы наших пациентов
- Отзыв о лечении мочекаменной и желчекаменной болезней
Отзыв о лечении мочекаменной и желчекаменной болезней 25 июня 2021 г.Пациентку мучили боли в нижней части живота. Она обращалась в различные медицинские учреждения. Там снимали болевой синдром, после чего отправляли домой. В клинике «Медицина 24/7» ей провели обследование, показавшее наличие камней в почках и желчном пузыре. Проведено две операции. Проблема решена.
читать дальше
- Отзыв о лечении желчекаменной болезни
Отзыв о лечении желчекаменной болезни 14 мая 2021 г.
Отзыв о лечении в клинике «Медицина 24/7». Пациентка Нина Иосифовна была доставлена в клинику в тяжелейшем состоянии. После стабилизации состояния в реанимационном отделении, пациентке была проведена операция по удалению камней в желчном протоке. Благодаря усилиям реаниматологов и хирургов, Нина Иосифовна чувствует себя хорошо, самостоятельно передвигается и обслуживает себя, жизненные показатели…
читать дальше
Возможные осложнения
Осложнения развиваются, как правило, у пациентов с безоарами больших размеров, при не диагностированных безоарах (возможно внезапное проявление, то есть все начинается уже с осложнения) и при отказах пациентов от хирургических вмешательств (не сразу, через какое-то время).
Безоар, локализуясь на одной из стенок желудка, может спровоцировать так называемый пролежень стенки. При давлении, создаваемом камнем (безоаром), стенка желудка плохо кровоснабжается и не получает достаточного количества кислорода. В этом месте могут образовываться участки изъязвления (язвочки и эрозии).
В дальнейшем при запущенном процессе может быть перфорация стенки, то есть образуется отверстие (дырка) в месте язвы и содержимое желудка изливается в брюшную полость, что влечёт за собой развитие перитонита (гнойного расплавления) и сепсиса (обсеменение бактериями различных органов по кровеносным сосудам). Все эти осложнения являются острой хирургической патологией и требуют экстренного оказания медицинской помощи (специализированной хирургической).
И ещё одно осложнение — это кишечная непроходимость. Развивается в тех случаях, когда безоар проникает в полость тонкой кишки и «растёт» там. Кишечная непроходимость также может спровоцировать развитие перитонита и сепсиса и также требует незамедлительного оказания медицинской помощи.
