Ильченко А.А. Дисфункции билиарного тракта: диагностика и коррекция // Гастроэнтерология. 2011. №1.

Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости её протоков и значительное нарушение функций поджелудочной железы.

Хронический панкреатит — достаточно частое заболевание: в разных странах заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 5 – 7 новых случаев на 100 000 человек населения. При этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости панкреатитом. Это связано не только с улучшением способов диагностики хронического панкреатита, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые ослабляют различные защитные механизмы.

Острый и хронический панкреатит нередко рассматривают, как два отдельных заболевания. Дело в том. что у 60% больных острая фаза панкреатита остаётся нераспознанной или распознанной как пищевая токсикоинфекция, желчнокаменная болезнь и т.д. Поэтому становится понятным, что хронический панкреатит является исходом осторго.

Хронический билиарный панкреатит

Хроническая форма БП отличается длительным течением (симптоматика патологии сохраняется в течение минимум шести месяцев). Воспалительный процесс провоцируется заболеваниями желчевыводящих каналов. Последствием патологии становится частичная или полная потеря гормоновыделительной и ферментативной функции поджелудочной железы. Сопровождается хроническая форма БП регулярными запорами или диареей, болевым синдромом, потерей массы тела и отсутствием аппетита, а также желтушностью кожных покровов.

Лечение хронического панкреатита

Лечением больных с неосложненным хроническим панкреатитом занимается терапевт- гастроэнтеролог, оно направлено на:

устранение болевого синдрома,
компенсацию экзокринной недостаточности,
компенсацию эндокринной недостаточности.

Одной из главных проблем в лечении больных хроническим панкреатитом является своевременная диагностика осложнений и направление больного в специализированный хирургический гастроэнтерологический центр на консультацию и возможное оперативное лечение. Чем раньше больной получит квалифицированную помощь, тем больше шансов сохранить функцию поджелудочной железы и высокое качество жизни.

В свою очередь грамотная диагностика хронического панкреатита не возможна без квалифицированной оценки изменений паренхимы поджелудочной железы, ее протоковой системы врачами, а это возможно только в специализированных клиниках имеющих большой опыт в лечении панкреатита. Поэтому мы рекомендуем больным с панкретитом, неоднократно поступающим в стационар с обострением хронического панкреатита, либо с постоянным болевым синдромом, просить лечащего врача направить его на лечение в такую клинику, для избежание диагностических ошибок.

Возможности консервативного лечения в хронической фазе панкреатита ограничены; медикаментозные препараты, специфически влияющие на развитие хронического панкреатита, практически отсутствуют. Поэтому основные усилия должны быть направлены на смягчение болей, рациональную диетотерапию, коррекцию внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ, а также на устранение причин развития панкреатита путем купирования воспалительного процесса в желчных путях, борьбы с алкогольной зависимостью пациента.

Необходимость диетотерапии обусловлена снижением у больных хроническим панкреатитом массы тела, наличием авитаминоза; она является также важным средством профилактики обострений панкреатита. Наличие признаков внешнесекреторной недостаточности ПЖ (похудание, стеаторея, повышенное газообразование) требует проведения заместительной терапии современными препаратами с повышенным содержанием липазы, облегчающие коррекцию стеатореи и нарушенного всасывания жирорастворимых витаминов. Использование микрогранулированных препаратов в капсулах, защищенных специальным покрытием (Креон), предупреждает дезактивацию липазы в кислой среде желудка.

Прием ферментных и антисекреторных препаратов также обладаетпротивоболевым эффектом, так как повышая содержание протеаз в просвете начального отдела кишечника, позволяет снизить секрецию панкреатических ферментов и уменьшить давление в протоковой системе и тканях ПЖ.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита

Осложнения панкреатита являются показанием к его оперативному лечению. Для ликвидации осложнений выполняются прямые операции на поджелудочной железе. Арсенал их разнообразен, учитывает различные варианты поражения железы, но все они делятся на две большие группы – операции, направленные на дренирование главного панкреатического протока , и вторая группа – операции, направленные на резекцию фиброзных тканей самой поджелудочной железы.

Автор: к.м.н. Макаренко Александр Владимирович – заведующий отделением хирургии поджелудочной железы Российского центра функционалной хирургической гастроэнтерологии

Для получения более полной информации или очной консультации, с автором можно связаться по тел.+79615172073 или по электронной почте. ( )

Острый билиарный панкреатит

Острая форма БП развивается на фоне воспалительного процесса в желчевыводящих путях. Опасность приступа заключается в высоком риске летального исхода пациента при отсутствии своевременной медицинской помощи. Острый БП проявляется в виде интенсивных болевых симптомов, неукротимой рвоты (преимущественно в ночное время суток), желтушности кожных покровов, запоров или диареи. После периода ремиссии могут возникать повторные приступы.

(A) обструкция панкреатического протока желчным камнем. (Б) теория “общего канала” Опие. (В) наличие обструкции обоих протоков желчным камнем без рефлюкса желчи в проток поджелудочной железы.

Причины

Желчь, вырабатываемая печень и накапливающаяся в желчном пузыре, необходима для обеспечения процесса переваривания пищи. В нормальном состоянии вещество проходит по желчным потокам в двенадцатиперстную кишку. При патологических изменениях желчь забрасывается в проток поджелудочной железы. Орган начинает переваривать собственные ткани. Такой процесс приводит к разрушению поджелудочной железы. Результатом становится развитие билиарного панкреатита.

Развитие БП могут спровоцировать следующие факторы:

патологические изменения состава и свойств желчи;
дискинезия желчевыводящих протоков или желчного пузыря;
осложнения цирроза печени;
попадание в желчь патогенных микроорганизмов в результате воспалительного процесса в соседних органах;
бесконтрольный прием желчегонных препаратов;
развитие воспалительных процессов в желчных протоках и желчном пузыре;
патологии большого дуоденального сосочка;
прогрессирование печеночной внешнесекреторной недостаточности;
повреждение панкреатических протоков конкрементами;
образование камней в желчевыводящих протоках или желчном пузыре;
присутствие в рационе большого количества продуктов с желчегонным действием;
прогрессирование холангита;
последствия хронического холецистита;
билиарный сладж и желчнокаменная болезнь;
врожденные аномалии желчевыводящих путей.

Симптомы

Основным признаком билиарного панкреатита является болевой синдром. Локализация боли может происходить в левом или правом подреберье. Приступы напоминают кратковременные спазмы или имеют регулярный характер. Провоцирующим фактором для болевого синдрома является употребление определенных категорий продуктов питания (например, соленые, острые, жирные или жареные блюда).

Другие симптомы БП могут отличаться в зависимости от стадии заболевания и общего состояния пищеварительной системы.

Основные симптомы:

Фактором риска развития билиарной формы заболевания является переедание.желтушность кожных покровов и склер;
приступы рвоты в сочетании с приступами боли с локализацией в органах пищеварения;
частые позывы к дефекации (стул жидкий, в каловых массах могут присутствовать частицы непереваренной пищи);
тяжесть в желудке (с регулярными болевыми ощущениями);
отсутствие аппетита (неизбежным последствием симптома является снижение массы тела);
регулярные приступы тошноты и неукротимой рвоты;
депрессивные расстройства;
повышение температуры тела;
болевые ощущения в суставах;
общая слабость организма и чрезмерная утомляемость.

Отличительными особенностями БП являются ощущение горечи во рту (или горькая отрыжка) и регулярные запоры. На фоне регулярных затруднений в процессе опорожнения кишечника у пациента может развиваться кишечная непроходимость. Болевые приступы при билиарнозависимом панкреатите более длительные по сравнению с другими формами данного заболевания.

Боль чаще локализуется в правом подреберье (а не в левом) и может переходить в правую руку, поясницу или правую лопатку.

Основные симптомы

Панкреатит протекает в острой или хронической форме. В первом случае симптомы проявляются ярко – выраженные боли в верхней части живота, тошнота, рвота. Единственно правильным решением в таком случае будет сразу же обратиться в скорую и не заниматься самолечением.

Хронический БП требует постоянного контроля за самочувствием и приема медикаментов. Очень удобно наблюдаться у гастроэнтеролога, врач-онлайн может оказать консультацию, что очень удобно. Практикующий врач будет наблюдать больного и периодически назначать ему анализы, менять лекарственные препараты.

Отличить стадию обострения и хроническое течение можно по ряду признаков. Симптомы, характерные для обострений билиарного панкреатита:

повышается температура;
желтеет кожа и склеры глаз;
появляются проблемы с дефекацией;
постоянно тошнит.

Симптомы хронического БП:

потеря веса;
ухудшение аппетита;
незначительный дискомфорт в верхней части живота.

Нужно понимать, что БП – это заболевания, с которым можно полноценно жить и работать. Если наблюдаться у грамотного врача, то можно свести риск обострений патологии к нулю.

Немаловажно знать ключевые отличия билиарной формы панкреатита от других. 5 отличительных симптомов:

Усиление болевых симптомов после приема желчегонных таблеток или продуктов питания. Приступы отличаются продолжительностью.
Постоянные запоры. Отсутствие лечение может привести к интоксикации организма и кишечной непроходимости. Диарея очень редко встречается при панкреатите билиарной формы.
Печеночная колика. Проявляются колющими ощущениями боку, под лопаткой и в области поясницы с правой стороны.
Пожелтение склер глаз и кожи.
Ощущение горечи во рту.

Хотя бы один из перечисленных симптомов – повод обратиться к врачу, иначе потом придется очень долго и дорого лечиться. Опытные практикующие гастроэнтерологи готовы дать ответ на ваш вопрос прямо сейчас.

Диагностика

При проявлении признаков БП рекомендуется пройти обследование у гастроэнтеролога. Врач должен не только определить стадию развития патологии, но и выявить причины, которые ее спровоцировали (основное заболевание пищеварительной системы). Обязательным этапом при обследовании является исследование состава крови и мочи (общие и биохимические анализы).

Инструментальные способы исследования состояния здоровья пациента подбирается в зависимости от имеющейся клинической картины, жалоб и собранного анамнеза.

Методы диагностики:

Несвоевременное лечение приводит к летальному исходу. 25% пациентов, игнорируя заболевание, становятся инвалидами.УЗИ поджелудочной железы;
посев желчи;
холангиопанкреатография с использованием контрастного вещества;
КТ или МРТ;
рентгенография;
перкуссия;
анализ мочи (при БП отмечается наличие глюкозы);
общий анализ крови (содержание лейкоцитов и СОЭ);
паразитологический анализ;
биохимический анализ крови (содержание липазы, амилазы и сахара).

Как лечить

Лечение БП осуществляется комплексно. Основной задачей терапии является устранение фактора, который спровоцировал патологический заброс желчи. На данном этапе могут использоваться медикаментозные или хирургические методики. Устранение первопричины заболевания в значительной степени снижает риск повторного развития панкреатита и перехода патологии в хроническую форму. Вторая часть терапии направлена на обезболивание, максимальное улучшение функционального состояния печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Этапы лечения БП:

купирование болевого синдрома и облегчение состояния пациента;
дезинтоксикационная терапия;
восстановление процесса секреции поджелудочной железы;
профилактика инфекционных патологических процессов;
удаление конкрементов (при их наличии);
восстановительная терапия.

Консервативное лечение

При отсутствии осложнений, создающих угрозу для жизни пациента, лечение БП осуществляется консервативной методикой. Терапия включает в себя прием определенных групп препаратов, соблюдение диеты и восполнение запаса витаминов в организме.

Схема лечения составляется индивидуально. Медикаменты для терапии острого и хронического панкреатита отличаются.

Примеры препаратов для лечения БП:

спазмолитики для купирования болевого синдрома (Но-Шпа, Дюспаталин);
ферментные препараты для улучшения функционального состояния поджелудочной железы (Панкреатин, Креон, Мезим);
препараты урсодезоксихолиевой кислоты для растворения конкрементов небольшого размера (Урсосан, Урсофальк);
медикаменты из категории прокинетиков (Мотилиум, Церукал, Домперидон);
комбинированные средства (Гепатофальк, Одестон);
блокаторы протонной помпы (Эманера, Омепразол).

Хирургия при билиарном панкреатите

За последние годы количество больных билиарным панкреатитом возросло примерно в 2 раза.Необходимость хирургического вмешательства возникает при наличии осложнений. Показаниями для операции являются рубцовые сужения или непроходимость желчевыводящих протоков, желчнокаменная болезнь или опухоли фатерова сосочка. При выборе хирургических методов специалисты отдают предпочтение малотравматичным процедурам (эндоскопические варианты с использованием микроинструментов и камеры). При отсутствии возможности использовать такие методы, проводятся открытые лапаротомические операции.

Виды оперативного вмешательства:

лапароскопия (операция проводится через небольшие разрезы в брюшной стенке);
литотрипсия (процедура дробления конкрементов с помощью специального оборудования);
лапаротомия (процедура направлена на удаление желчного пузыря и конкрементов, операция проводится с помощью вскрытия передней брюшной стенки).

Народные способы борьбы с недугом

Хорошим дополнением к традиционной терапии является фитотерапия. Некоторые лекарственные травы содержат в своем составе компоненты, которые не только улучшают общее состояние пищеварительной системы, но и ускоряют тенденцию к выздоровлению, оказывают благоприятное воздействие на состав желчи и в некоторой степени купируют воспалительный процесс. Отвары из таких растений готовятся по стандартной схеме (чайная ложка травы или смеси трав заливается кипятком, настаивается и употребляется небольшими порциями).

Лекарственные растения для лечения БП:

чистотел;
пижма;
фенхель;
листья белой березы;
одуванчик;
бессмертник;
кукурузные рыльца;
календула;
мята перечная.

БИЛИАРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ: определение, классификация, диагностика, лечение

Определение (патоморфологические предпосылки)

Несмотря на то что билиарную систему (система желчных протоков и сфинктеров, регулирующих ток желчи) пытаются рассматривать отдельно от основного органа (печени), она является ее частью и в соответствии с этим функционирует.

В гепатоците условно выделяют 3 самостоятельных звена: синусоидальную, латеральную и каналикулярную части. Апикальная (каналикулярная) часть цитоплазматической мембраны гепатоцита отличается по гистологическим и биохимическим свойствам и участвует в образовании просвета желчного капилляра. Каждая печеночная клетка принимает участие в образовании нескольких желчных канальцев (ЖК). На периферии дольки ЖК сливаются в собственно желчные протоки, переходящие на выходе в междольковую соединительную ткань в междольковые канальцы, которые, сливаясь, образуют междольковые протоки первого порядка (второго — когда уже выстланы призматическим эпителием). В их стенках появляются трубчато-ацинозные слизистые железы, соединительно-тканная оболочка, эластические волокна. Междольковые протоки, сливаясь, образуют крупные печеночные протоки — долевые, выходящие из печени и, в свою очередь, образующие общий печеночный проток, продолжением которого служит общий желчный проток, его началом считается место соединения печеночного протока с пузырным. В общем желчном протоке различают супрадуоденальный, ретродуоденальный, ретропанкреатический, интрапанкреатический и интрамуральный отделы.

Дистальная часть общего желчного протока проходит в толще головки поджелудочной железы, и проток открывается на задней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, на 2–10 см ниже привратника. По сведениям разных авторов, ширина протоков может варьировать: общего желчного (ОЖ) — от 2 до 4 мм; печеночного — от 0,4 до 1,6 мм; пузырного — от 1,5 до 3,2 мм. Согласно рентгенологическим данным, ширина протока ОЖ — от 2 до 9 мм; по данным УЗИ — при наличии желчного пузыря (ЖП) — от 2 до 6 мм, а без желчного пузыря — от 4 до 10 мм. Вместимость желчного пузыря колеблется от 30 до 70 мл. В месте перехода желчного пузыря в пузырный проток мышечные волокна принимают циркулярное направление, формируя сфинктер протока ЖП (Люткенса). Двигательная иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой. Нервные сплетения имеются во всех слоях желчевыводящей системы. Чувствительные волокна ЖП способны воспринимать только растяжение.

Секреция желчи идет непрерывно в течение суток, с некоторыми колебаниями. За сутки выделяется от 0,5 до 2,0 л желчи. Направление движения желчи определяется взаимодействием печеночной секреции, ритмической деятельностью сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, сфинктера желчного пузыря, клапана пузырного протока и всасывательной функцией слизистой оболочки желчного пузыря и всех протоков, что создает градиенты давлений. Из печеночных протоков и общего желчного протока желчь в ЖП поступает в момент закрытия сфинктера Одди (ему принадлежит решающая роль в создании градиента давления). Сфинктер Одди вне пищеварения закрыт непостоянно, и небольшие порции желчи систематически поступают в двенадцатиперстную кишку. После окончания пищеварительной фазы желчь попадает в желчный пузырь в течение 3 и более часов. Большинство исследователей считают, что внепеченочные желчные протоки никогда не находятся в покое, и их активная перистальтика рассматривается с точки зрения регуляции тока желчи; тонус двенадцатиперстной кишки (внутрипросветное давление) также влияет на выход желчи. Двигательная реакция желчного пузыря и сфинктера Одди находится в прямой зависимости от количества и качества пищи, а также от эмоционального состояния человека.

Мускулатура сфинктера Одди не зависит от мускулатуры двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди состоит из: собственно сфинктера БДС (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков от двенадцатиперстной кишки; собственно сфинктера общего желчного протока; сфинктера панкреатического протока.

Работа всей билиарной системы строго координирована, что обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией. До сих пор не совсем ясно регулирующее влияние эндогенных пептидов группы эндорфинов. Основным принципом всей регулирующей системы является саморегуляция разноуровневая (в том числе местно вырабатываемыми гормонами и биологически активными веществами).

Регулирующая составляющая очень сложна в физиологических условиях и не до конца ясна при различных патологиях этой системы.

Классификация, определение клинических вариантов дисфункции, диагностические подходы

Функциональные заболевания желчных путей представляют собой комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

Согласно последней Международной классификации, вместо определения «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999) принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». При этом, независимо от этиологии, их принято подразделять на 2 типа: дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.

В последней Международной классификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены только «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» и под рубрикой К83.4 — «спазм сфинктера Одди».

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение — спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. Из гастроинтестинальных гормонов максимальный эффект оказывает холецистокинин — панкреазимин (ХЦК-ПЗ), который, наряду с сокращением желчного пузыря, способствует расслаблению сфинктера Одди. Побудительным мотивом к выработке ХЦК-ПЗ является жирная пища, а к нервным регулирующим воздействиям — градиент давления и его изменение.

Основной причиной возникновения расстройств ритмической деятельности билиарной системы являются воспалительные процессы в печени, приводящие к нарушению синтеза желчи, заметному уменьшению давления в протоковой системе и желчном пузыре и, в связи с этим, к постоянному спастическому сокращению сфинктера Одди.

Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) также приводят к существенным нарушениям функции билиарной системы. В отличие от процессов, протекающих в других органах пищеварения, образование желчи происходит непрерывно, однако поступление желчи в кишечник отмечается только в определенные фазы пищеварения. Это обеспечивается резервной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди.

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные встречаются редко и составляют в среднем 10–15%. При этом снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано как с уменьшением мышечной массы (редко), так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Причем малое количество рецепторов может быть генетически детерминированным и благоприобретенным, вследствие воспалительных, дистрофических и метаболических расстройств. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, при предменструальном синдроме, беременности, системных заболеваниях, диабете, гепатите, циррозе печени, еюностомии, а также при имеющихся воспалении и камнях в желчном пузыре. Причем наличие этих заболеваний не предполагает стабильной несостоятельности регулирующих систем и воспринимающего аппарата — речь идет о разной степени расстройств в разные периоды, фазы течения заболеваний; в связи с этим наблюдается «волнообразность» расстройств, вплоть до периодов довольно длительной стабильности, но с «легким» переходом данной системы от стабильности к расстройствам моторики. Важное значение при этом имеют психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, общие неврозы. Для абсолютного большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи, реже отмечается его спазм. Другой наиболее частой причиной билиарных расстройств является дистальная резекция желудка, приводящая к ослаблению гормональной регуляции и гипотонии желчного пузыря.

Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта представлена в таблице.

Для простоты восприятия и более удобного применения на практике в классификации представлены однонаправленные расстройства, хотя в жизни они чаще носят сложный характер, с преобладанием одного из компонентов.

Клинические проявления достаточно хорошо известны: при гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии — тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающееся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими для разных форм дисфункции являются горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

Итак, центральным симптомом дисфункции желчного пузыря является билиарный тип боли, причем единственной объективной характеристикой может считаться замедленное опорожнение желчного пузыря. Доступные методы диагностики не объясняют причину этого явления. Причинных факторов может быть несколько. Нельзя исключить такие моменты, как нарушение наполнения или снижение чувствительности воспринимающего аппарата желчного пузыря.

Диагностическими критериями дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, при этом характерны следующие особенности:

продолжительность эпизодов в 30 и более минут;
симптомы встречаются 1 и более раз за предшествующие 12 мес;
постоянный характер болей, снижение дневной активности пациентов и необходимость консультации у врача;
отсутствие доказательств органической патологии, обусловливающей симптомы;
наличие нарушения функции опорожнения желчного пузыря.

Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен «сладжа» (осадка), который, по нашим данным [1], может быть представлен в 2 вариантах: а) диффузно; б) пристеночно. Пристеночный вариант, в зависимости от клинической ситуации, может быть охарактеризован как «воспалительный». Если воспаление отсутствует, тогда элементы осадка, формирующие его, являются достаточно крупными. Анализу должен быть также подвергнут весь клинический симптомокомплекс: тошнота и рвота, иррадиация, провоцирующие факторы (пища, ее качество и др.).

В отношении дисфункции сфинктера Одди выделяют 4 клинико-лабораторных типа (3 типа билиарной дисфункции и 1 тип панкреатической дисфункции). В основу диагностических критериев положены приступ болей билиарного типа и 3 лабораторно-инструментальных признака: подъем АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз при двукратном определении; замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 мин); расширение общего желчного протока более 12 мм (исследования проводятся в период приступа).

Первый тип дисфункции характеризуется болями и 3 признаками.

Второй тип дисфункции отличается болями и 1 или 2 признаками.

Третий тип — только приступом болей.

Четвертый тип — панкреатический — характеризуется «панкреатическими» болями и повышением уровня амилазы или липазы (при несильных болях); повышение ферментов (амилазы, липазы) может отсутствовать.

В тех случаях, когда эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография исключает отсутствие стриктурной патологии, показана монометрия билиарного и панкреатического сфинктеров.

Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Бангкок, 2002) определил, что медицина, основанная на доказательствах, требует не консенсуса, а именно наличия доказательств. Участники конгресса пришли к выводу, что дисфункцию сфинктера Одди следует отнести не к четко определенным заболеваниям, а к состоянию с вариабельным взаимоотношением дисфункция/симптом. Особо было подчеркнуто, что нарушенное опорожнение желчного пузыря хорошо известно как следствие воспалительного повреждения, механической обструкции или автономной денервации. В отсутствии этих условий неясно, можно ли рассматривать замедленное опорожнение желчного пузыря как определенную клиническую проблему (нозологическую форму).

Некоторые принципы лечения дисфункциональных билиарных расстройств

Учитывая вышеизложенное, следует отметить, что основная цель лечения больных дисфункциональными расстройствами билиарного тракта состоит в восстановлении нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам. В связи с этим в задачи лечения входят:

восстановление, а при невозможности — восполнение продукции желчи (при развитии хронической билиарной недостаточности, под которой понимается уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 ч после введения раздражителя. У больных после холецистэктомии практически всегда развивается дисфункция сфинктера Одди, так как из нормального функционирования билиарной системы исключается желчный пузырь, и в связи с этим же наблюдается невосполнимая потеря желчных кислот с развитием хронической билиарной недостаточности, которая обусловливает и нарушение пищеварения, и дисфункциональные расстройства);
повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности);
снижение сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции);
восстановление тонуса сфинктерной системы;
восстановление давления в двенадцатиперстной кишке (от чего зависит адекватный градиент давления в билиарном тракте).

До сих пор в системе лечебных мероприятий заметную роль занимает диетотерапия. Общими принципами диеты являются режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5–6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, приправы — в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди. При подборе диетического рациона учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должно быть резко ограничено потребление продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря, — животных жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и грибных бульонов. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2–3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2–3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Это особенно важно, так как нормально работающий кишечник означает нормализацию внутрибрюшного давления и наличие нормального продвижения желчи в двенадцатиперстную кишку. Использование пищевых отрубей (при достаточном количестве воды) важно не только для работы кишечника, но и для моторики билиарного тракта, особенно желчного пузыря, имеющего осадок.

Из лекарственных препаратов, влияющих на моторную функцию желудочно-кишечного тракта, используют: антихолинергические препараты, нитраты, миотропные спазмолитики, интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон), холеретики, холекинетики.

Антихолинергические средства, снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению мышц. Интенсивность расслабления зависит от исходного тонуса парасимпатической нервной системы, но при использовании препаратов данной группы наблюдается широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, затрудненное мочеиспускание, нарушение зрения, что существенно ограничивает их применение.

Нитраты (нитроглицерин, нитроминт, сустонит, нитро-тайм, нитронг форте, нитро мак, нитрокор, нитросорбид, кардонит) через образование в гладких мышцах свободных радикалов окиси азота, которые активируют содержание цГМФ, приводят к их расслаблению. Однако эти препараты обладают выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами. Развитие толерантности делает их непригодными для продолжительной терапии.

Неселективные блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) способны расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и билиарного тракта, но это требует максимально высоких доз, что практически исключает использование этих препаратов из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов.

Некоторые спазмолитики селективно блокируют кальциевые каналы (дицетел, панаверия бромид, спазмомен) и преимущественно действуют на уровне толстой кишки, где они и метаболизируются. 5–10% этих препаратов всасывается и метаболизируется в печени и может работать на уровне билиарного тракта. Эта сторона требует дальнейших исследований, а опосредованные эффекты, связанные с восстановлением градиента давления, отмечены и могут быть использованы.

В настоящее время среди миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание препарат гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одестон эффективен у больных с дисфункцией билиарного тракта, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию сфинктера Одди, его гипертонус, в том числе и у больных после холецистэктомии.

Из других миотропных спазмолитиков следует отметить дюспаталин, который селективно влияет на тонус сфинктера Одди (непосредственно и опосредованно), он лишен универсального спазмолитического эффекта (и, следовательно, побочных действий), но не обладает холеретическим эффектом и в этом уступает одестону.

При гипофункции желчного пузыря основным подходом к лечению следует считает фармакотерапевтический.

Использование препаратов, усиливающих моторику желчного пузыря.

Холетерики:

препараты, содержащие желчь или желчные кислоты: аллохол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим;
синтетические препараты: оксафенамид, никодин, циквалон;
препараты растительного происхождения: хофитол, фламин, холагогум, кукурузные рыльца и др.

Холекинетики: сульфат магния, оливковое масло и другие масла, сорбит, ксилит, холосас и др.

Выбор препарата, являющийся очень важным, если не основным вопросом, зависит от того, как быстро необходимо получить эффект от терапии. Если требуется максимально быстрое воздействие на организм больного, то лучше использовать холекинетики, причем эффект зависит и от дозы препарата; если необходимо длительное курсовое лечение, то применяются желчесодержащие препараты; если требуется одновременно и противовоспалительное действие, то выбор должен быть сделан в пользу синтетических препаратов, но курсовое лечение ими будет непродолжительным; когда у пациента одновременно имеется патология печени, то выбор должен быть сделан в пользу хофитола, обладающего холеретическим и протективным действием.

Использование препаратов, обладающих прокинетическим воздействием

(мотилиум, дебридат). Сюда же могут быть отнесены миотропные спазмолитики: дицетел, спазмомен, дюспаталин, галидор, но-шпа. Следует помнить, что их эффекты, как правило, носят опосредованный характер (уменьшают либо тонус сфинктера Одди, либо давление в двенадцатиперстной кишке). Их эффективность дозозависима, поэтому необходим подбор действенной дозы.

Использование препаратов, уменьшающих воспаление и висцеральную гипералгезию. Нестероидные противовоспалительные средства: анопирин, упсарин УПСА, диклоберл, наклофен, кетанов, солпафлекс, брустан, кетонал, мовалис, доналгин, амбене, целебрекс и низкие дозы трициклических антидепрессантов (амизол, саротен, эливел, мелипрамин, коаксил).

Необходимо обратить внимание и на другие аспекты лечения. При дисфункции сфинктера Одди: при установлении первого типа требуется проведение папиллосфинктеротомии; второго-третьего типа — допускается возможность назначения лекарственной терапии. Следует иметь в виду, что гормоны (ХЦК, глюкагон) могут временно снижать тонус сфинктера Одди; нитраты дают очень кратковременный эффект. Ботулинический токсин — сильный ингибитор выделения ацетилхолина. Использование его в виде инъекций в сфинктер Одди уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит облегчение, но эффект лечения преходящий. При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди стандартной терапией являются оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика (лекарственное воздействие осуществляется только на стадии отсутствия осложнений).

Заключение

В последнее время внимание медицинской общественности оказалось привлечено к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта вообще и билиарной системы в частности. Это связано в значительной степени с тем, что в отношении функциональных расстройств остается надежда на их излечение, а также успешную профилактику или отдаление по времени развития более тяжелой в прогностическом отношении органической патологии (в том числе и онкологической). Сегодня вырабатываются диагностические подходы к лечению рассмотренных нами заболеваний, представленные в настоящей статье. Кроме того, в данной работе нашел отражение большой арсенал лекарственных средств, находящихся в распоряжении врача, который имеет возможность выбрать препарат или комплекс в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства.

Литература

Соколов Л. К., Минушкин О. Н. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. — М., 1987.
Минушкин О. Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (патофизиология, диагностика и лечебные подходы). — М., 2002.
Калинин А. В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение//Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002. — № 3. — С. 25–34.
Яковенко Э. П. и др. Дисфункция сфинктера Одди, связанная с холецистэктомией (диагностика, лечение) //Практикующий врач. — 2000. — № 17. — С. 26–30.
Насонова С. В., Цветкова Л. И. Опыт применения одестона в лечении хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей // Рос. ж. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — №3. — С. 87–90.
Насонова С. В., Лебедева О. И. Одестон в лечении хронических заболеваний гепатобилиарной системы// Военно-мед. журнал. — 2001. — № 3. С. 49–53.
Яковенко Э. П. и др. Одестон в терапии заболеваний билиарного тракта// Практикующий врач. — 2001. — № 19. — С. 30–32.

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Цены на лечение

Стоимость терапии БП зависит от множества факторов — общая клиническая картина состояния здоровья пациента, степень прогрессирования вторичного заболевания, комплекс необходимых для лечения процедур. Если пациент проходит обследование в государственном учреждении, то основные затраты будет подразумевать медикаментозная терапия.

При наблюдении в платных клиниках цена диагностики и лечения БП будет в несколько раз выше. Средняя стоимость терапии составляет 8000 рублей.

Диета: что можно и нельзя

Соблюдение диеты при БП позволяет добиться стойкой ремиссии. Продукты из рациона не должны оказывать раздражающего воздействия на органы пищеварения. Основой питания являются принципы Диеты№5. В рационе должна преобладать белковая пища. Нельзя употреблять жирные, соленые, жареные, копченые и острые блюда. Из меню исключаются алкогольные и газированные напитки, ягоды и фрукты с кислым вкусом, белокочанная капуста, бобовые, грибы, сливочное масло, сметана, яичный желток, крепкий кофе или чай.

Запрещено употреблять щавель, редис, шпинат, бананы, финики, клюкву, лук, чеснок, болгарский перец, редьку и виноград.

В рационе должны присутствовать следующие продукты:

При остром панкреатите пациентам стоит навсегда забыть о жирных блюдах, острых приправах, копченостях, кислых фруктах и овощах.борщ и овощные супы;
белки куриных яиц;
нежирные сорта мяса (курица, говядина, рыба);
слегка черствый хлеб;
винегрет, овощные салаты;
тыквенная, овсяная, гречневая каша;
молочные продукты с пониженным процентом жирности;
яблоки (некислых сортов);
компоты из свежих ягод и фруктов;
растительные масла;
компоты из сухофруктов;
овощное пюре.

В период обострения БП рекомендуется лечебное голодание. Употребление любой пищи может спровоцировать усиление симптоматики воспалительного процесса. Диетическое питание подразумевает включение в рацион щелочных минеральных вод (Боржоми, Ессентуки).

Срок диеты зависит от клинической картины состояния здоровья пациента. В некоторых случаях соблюдать правила диетического питания приходится в течение всей жизни.

Диетическое питание, меню

Питание при БП подразумевает соблюдение нескольких важных правил. Прием пищи должен осуществляться 5-6 раз в день (объем одной порции — не больше 250 г). При приготовлении блюд предпочтение следует отдавать методам паровой обработки, варки или тушения. Количество углеводов в меню сокращается до 250 г в день, жиров — до 80 г в сутки.

Особое внимание уделяется уровню белков в рационе (в день организм должен получать не менее 120 г данного вещества). Температура блюд при употреблении не должна превышать 50 градусов.

Примерное меню

Завтрак	Овсяная каша (на молоке, разбавленном водой), зеленый чай
Второй завтрак	Паровой омлет (из белков), запеченное яблоко, кисель
Обед	Суп на основе овощей, макароны с рыбными фрикадельками, отвар из шиповника
Полдник	Галетное печенье, творог
Ужин	Рис с кусочком отварной говядины, чай
Перед сном	Отвар из шиповника или компот из сухофруктов

Другие правила диетического питания:

в меню должны присутствовать блюда, приготовленные по диетическим рецептам;
временной интервал между приемами пищи должен составлять не менее трех часов;
при употреблении пищи, ее надо тщательно пережевывать (блюда должны иметь консистенцию муссов, пудингов, пюре);
запивать еду не рекомендуется (употреблять жидкость надо через час после еды).

Диета при остром панкреатите отличается чрезмерной строгостью и последовательностью.

Осложнения

Главной причиной осложнений БП является отсутствие своевременной терапии. Патологический процесс может спровоцировать образование гнойных очагов, аномальных образований, критичное разрастание тканей поджелудочной железы или их отмирание. Некоторые осложнения не совместимы с жизнью. При игнорировании симптомов БП повышается риск летального исхода пациента.

Другие осложнения:

панкреонекроз;
энцефалопатия;
абсцессы;
диабетическая кома;
сахарный диабет;
кисты;
свищи;
панкреосклероз;
механическая желтуха.

Билиарная форма воспаления поджелудочной железы при несвоевременном лечении приводит к перитониту.

Профилактика

Билиарный панкреатит является вторичным заболеванием, которое развивается на фоне других патологий. Главной профилактической мерой в данном случае является своевременное предотвращение и лечение первопричины (желчнокаменная болезнь, заболевания системы пищеварения, желчного пузыря и поджелудочной железы).

Снизить риск таких недугов помогает правильное питание, отказ от вредных привычек, обеспечение организму достаточной физической активности и регулярные обследования у гастроэнтеролога.

Другие меры профилактики:

при возникновении регулярных отклонений в системе пищеварения, необходимо проходить обследование в медицинском учреждении и выявлять причину их проявления;
все заболевания, связанные с поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем и органами пищеварительного тракта, следует лечить полноценно и своевременно;
особое внимание к образу жизни и рациону питания следует уделять пациентам с врожденными аномалиями желчевыводящей системы и лицам, перенесшим оперативное вмешательство в органы пищеварения.

Видео на тему: Что убивает поджелудочную железу?

Причины развития хронического панкреатита

Основные причины развития хронического панкреатита —алкогольный и билиарный (желчный) — чаще встречаются в развитых странах с высоким потреблением алкоголя, белка и жира.

Злоупотребление алкоголем (алкогольный панкреатит). Ведущая причина – от 40 до 95% всех форм панкреатита, в основном у мужчин. Распознать его природу трудно. При опросе больной часто заявляет, что пьёт «как все, не больше». Тем не менее пациент с алкогольным панкреатитом потребляет алкоголя существенно больше, чем рекомендуется современными медицинскими постулатами. Поджелудочная железа более чувствительна к алкоголю, чем печень (токсические дозы для печени больше доз для поджелудочной железы на 1/3). Тип алкогольных напитков (бытует миф, что дорогой алкоголь безвреден) и способ их употребления не имеет решающего влияния на развитие хронического панкреатита. Клинически выраженные проявления развиваются у женщин через 10— 12 лет, а у мужчин через 17 — 18 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем.

Билиарный панкреатит: симптомы, прогноз и лечение