Дивертикулы толстого кишечника.

Определение

Термин «дивертикулярная болезнь толстой кишки» (синоним дивертикулез толстой кишки) представляет собой последовательность анатомических и патофизиологических изменений, связанных с наличием дивертикулов (мешок или резервуар в стенке любого полого органа – в данном случае, кишки). Эти изменения наиболее часто возникают в сигмовидной кишке, но могут занимать и ободочную кишку всю целиком. Эта последовательность может варьировать от присутствия одного дивертикула до множественных дивертикулов (которых будет трудно сосчитать).

Причины возникновения дивертикулов

Возникновение данного заболевания не имеет какой-либо конкретной причины. Оно обусловлено сочетанием многих факторов. Существует мнение о предрасположенности некоторых людей к этому заболеванию из-за врожденного недоразвития мышечного слоя стенки кишки. Вследствие чего у них с возрастом или под воздействием каких-либо факторов образуются дивертикулы.

Врожденная предрасположенность играет роль у людей с наследственными синдромами дисплазии соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, когда в организме человека имеется дефицит коллагена), также нередко встречается сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, связанными со снижением эластичности и прочности соединительной ткани (грыжи, варикозная болезнь, висцероптоз, поликистоз). Однако, врожденная неполноценность тканей — не единственная причина возникновения патологических изменений кишечной стенки.

Большая встречаемость дивертикулярной болезни у пожилых людей связана с постепенным снижением тонуса стенки толстой кишки по мере старения организма. Дивертикулярная болезнь — это хроническое заболевание, которое возникает из-за образования в стенке кишечника мешкообразного выпячивания (дивертикула), и, как следствие застойного процесса, развития в них воспаления. Мышечный слой толстой кишки становится более толстым и менее эластичным. Поддерживающая соединительная ткань теряет эластичность, а стенка кишки становится менее растяжимой. Поэтому дивертикулы у людей старшей возрастной группы появляются чаще, чем у молодых.

Также известно, что дивертикулы достоверно чаще возникают при снижении в рационе питания растительных волокон и клетчатки. Поэтому у вегетарианцев дивертикулярная болезнь встречается в 3 раза реже, чем у людей, ограничивающих прием овощей и фруктов. Пища с низким содержанием клетчатки плохо стимулирует перистальтику кишечника, замедляется продвижение содержимого по толстой кишке, из-за чего усиливается всасывание воды и как следствие — развиваются запоры. Задержка каловых масс в кишечнике в совокупности с нарушением нормальной микрофлоры кишечника приводит к воспалению и прогрессированию дивертикулярной болезни. Этим же можно объяснить более частое появление дивертикулов в сигмовидной кишке (запоры при этом играют роль разрешающего фактора).

Клиническая картина примерно в двух случаях из трех не сопровождается никакими жалобами (бессимптомный дивертикулёз), патологию обнаруживают случайно при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях. Чаще всего первыми признаками дивертикулярной болезни являются болевые ощущения и функциональные нарушения в виде запора или поноса. Появляются жалобы на регулярно повторяющиеся боли в животе, чаще в левой подвздошной области или нижних отделах, исчезающие после акта дефекации. Боли различной интенсивности могут существовать длительное время — от нескольких недель до месяцев. Усиление болей иногда сопровождается повышением температуры, могут появиться признаки интоксикации (сухость во рту, тошнота, тахикардия). Также часто отмечают вздутие живота и обильное отделение газов, различные диспептические расстройства, что иногда скрывается под маской синдрома раздраженного кишечника.

Эпидемиология дивертикулеза

С начала 20 века отмечено было нарастание частоты дивертикулез толстой кишки в индустриально развитых странах. Частота этого заболевания возрастала с возрастом и диетой с повышенным содержанием красного мяса, рафинированного сахара, но с пониженным содержанием цельного зерна, фруктов и овощей. Установлено, что риск развития дивертикулярной болезни достигает 5% в возрасте 40 лет и может подниматься до 80% к возрасту 80 лет. Пропорционально возрастает частота развития острого дивертикулита. Как правило, от 10 до 20% пациентов с дивертикулезом отмечают явления острого дивертикулита. Из тех, кому требуется госпитализация, от 20 до 50% больных требуется оперативное лечение.

Женщины встречаются с осложнениями дивертикулеза, требующими хирургической коррекции в среднем на 5 лет позднее, чем мужчины. У мужчин чаще встречается кровотечение, чем у женщин, однако женщины имеют более высокую частоту образования свищей из дивертикула. Более молодые мужчины чаще болеют свищами, чем пожилые. У пожилых чаще встречается кровотечения.

Лечение дивертикулеза кишечника

Так как лечить дивертикулез необходимо с учетом причин его возникновения, больному необходимо быть готовым к изменению образа жизни, прежде всего, к значительному изменению рациона. Специальная диета — основа терапии этого заболевания независимо от формы его протекания, так как причины возникновения диветрикул кроются в основном в неправильном питании. Дополнительно используются медикаменты, а в сложных случаях и хирургическое вмешательство.

Диета

Диета составляет основу лечения при неосложненном и бессимптомном дивертикулезе. В рацион больных рекомендовано включать больше продуктов с клетчаткой. Они увеличивают объем кала и помогают снижать давление в кишечнике, что способствует более быстрому и легкому опорожнению кишечника. Клетчатка препятствует дальнейшему прогрессированию дивертикул, а в некоторых случаях приводит к их регрессу.

В меню включают следующие источники клетчатки:

• хлеб отрубной или из муки грубого помола;
• каши из круп (пшеничная и гречневая) с добавлением растительного масла;
• запеканки из овощей или овощи, запеченные на решетке, в качестве гарнира;
• супы на мясном или курином бульоне из овощей;
• кисломолочные продукты.

Помимо овощей и фруктов полезно вводить в меню пшеничные отруби. Делать это нужно постепенно, чтобы не спровоцировать раздражение кишечника. Начальная дневная норма составляет от 5 до 10 г отрубей, затем ее повышают до 30 г.

Чтобы отруби не травмировали стенки кишечника, рекомендуется заливать их кипятком на полчаса, отцедить. Добавлять распаренные отруби можно в овощные блюда, каши, йогурт и супы.

Из рациона следует исключить макаронные изделия и сдобу, кашу из манной и рисовой крупы, кисель, крепкий кофе и чай, вино (красное), продукты с какао.

Медикаментозная терапия

При дивертикулезе толстой кишки симптомы и лечение медикаментами имеют непосредственную связь. В перечень препаратов, которые рекомендовано принимать пациентам с таким диагнозом, входят:

• спазмолитики — Мебеверин, Но-Шпа, Метеоспазмил, Букопан — часто используются на начальном этапе терапии;
• источники пищевых волокон — Мукофальк, Солгар, Испагол — заменяют отруби, так как не вызывают метеоризма и спазмов, стимулирует восстановление кишечной микрофлоры;
• пробиотики — Линекс и его аналоги — для восстановления микрофлоры;
• пребиотики для послабления стула на основе лактулозы — Дюфалак, Нормазе и другие;
• ферментные препараты назначают при выраженных нарушениях пищеварения, а также при наличии воспалительного процесса;
• стимуляторы кишечной моторики — Мотилиум, Мотилак, Домперидон;
• антибиотики широкого спектра действия назначают при воспалении дивертикул.

Если лечение медикаментами не приводит к улучшению состояния, пациента госпитализируют и проводят инфузионную терапию. Вместе с этим проводят дополнительные исследования и рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство применяется, если дивертикулез нисходящего отдела (или любого другого) обостряется больше 2 раз. В таких ситуациях важно предотвратить перфорацию кишечника и развитие перитонита, что нередко происходит при повторных приступах. Пациентам в возрасте от 40 лет плановое хирургическое вмешательство назначают уже после первого обострения.

Также показаниями к проведению операции являются:

• кишечное кровотечение;
• непроходимость кишечника;
• перфорация кишечника;
• нагноение дивертикула с угрожающим или произошедшим вскрытием абсцесса.

В ходе оперативного вмешательства удаляется часть кишечника, пораженного дивертикулами, объем вмешательства определяется индивидуально.

Прогноз при своевременно диагностированном заболевании благоприятный. Более 80% операций проходят без последующих осложнений, риск рецидива составляет не более 25%.

Патофизиология

Дивертикулез возникает в связи с повышенным внутри просветным давлением в толстой кишке. У пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки внутри просветное давление превышает 90 мм. рт. ст. во время пикового сокращения ее стенок. Это выше чем у здоровых субъектов в 9 раз по отношению к норме. Аномально высокое давление приводит к сегментации кишки. Сегментация приводит к такому процессу, при котором ободочная кишка функционирует как группа отдельных сегментов в большей мере, чем как единая трубка. Высокое давление, создаваемое в каждом таком отделе, действует непосредственно на кишечную стенку, а не в направлении необходимом для продвижения кишечного содержимого в прямую кишку. Это давление вызывает выпячивание слизистой оболочки через мышечные слои, что происходит в местах, где сосуды проникают для питания подслизистого и слоя и слизистой оболочки. Большинство этих проникновений сосудов располагается между брыжеечной и противобрыжеечной тениями, где соответственно и выявляются дивертикулы. Когда слизистая оболочка выпячивается, то она делает это без захвата мышечной оболочки и формирует дивертикул только из слизистой. Область высокого давления наиболее часто совпадает с сигмовидной кишкой, которая и является основным местом проявления заболевания.

Клинические проявления

Болезнь может протекать бессимптомно (дивертикулез) или осложняться воспалением (дивертикулит). Слабо выраженное воспаление слизистой оболочки, вызванное нарушение микрофлоры может вызывать повреждение нервной системы стенки толстой кишки и тем самым приводить к появлению нарушений функции толстой кишки, которые приводят к образованию симптомов ее заболеваний. Подобное объяснение симптомов при синдроме раздраженной толстой кишки легко может быть экстраполировано на пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки, поскольку при исследовании у некоторых больных с дивертикулами микрофлоры толстой кишки выявлен избыточный бактериальный рост.

Могут проявляться такие симптомы как: функциональные нарушения в двигательной активности ободочной кишки разной степени выраженности, также различной степени воспаление (локализованное) или же осложненное с множественными взаимодействиями с окружающими тканями проявляющееся в разлитом перитоните или септическом шоке. Эти более сложные симптомы и связанные с ними осложнения происходят от нарушения целостности стенки одного или сразу нескольких дивертикулов. Как правило, эти осложнения не возникают до тех пор, пока не разовьется микроперфорация стенки толстой кишки, покрывающей дивертикул в параколическое пространство (клетчатка вокруг толстой кишки). Установлено, что перфорация может вызывать образование микроабсцесса, флегмоны, большого абсцесса, свища или даже перфорацию в свободную брюшную полость. Перфорация в свободную брюшную полость возникает редко, тогда как формирование свища более часто, причем мочевой пузырь является наиболее частым органом, куда эта перфорация свища дивертикула происходит.

Истинное сообщение между перфорационной полостью вокруг дивертикула и просветом толстой кишки обычно быстро закрывается воспалительным отеком ткани. Иногда невозможность облитерации шейки дивертикула приводит к свободному сообщению между просветом толстой кишки и свободной брюшной полостью с формированием перитонита. Разрыв изолировавшегося абсцесса дивертикула также может приводить к гнойному перитониту.

Дивертикулит и дивертикулез

Довольно часто пациенты путают диагноз дивертикулит и дивертикулез. Несмотря на то, что заболевания схожи между собой, стоит отличать их, так как лечение и диагностика разные. Дивертикул — это новообразование, которое появляется на стенке кишечника. Имеет выпуклую форму, вследствие того, что слои кишки деформируются и растягиваются. Наличие одного или множества дивертикулов приводит к патологии, которая называется дивертикулезом. При этом воспалительный процесс отсутствует.

Воспалительный процесс дивертикула, сопровождающийся рядом симптомов, называется острым дивертикулитом. Стоит отличать эти заболевания, так как при дивертикулите тонкого кишечника потребуется хирургическое вмешательство. При дивертикулезе достаточно консервативных методов лечения.

Классификация дивертикулита

Острый дивертикулит

представлен признаками и симптомами острого воспаления и может быть простым (ограниченным кишечной стенкой и прилежащими тканями) и сложным (с перфорацией в свободную брюшную полость или со свищем). Простая острая болезнь обычно сопровождается системными признаками в виде лихорадки, лейкоцитоза, в то время как сложная острая болезнь может иметь дополнительные признаки в виде тахикардии и гипотензии.

Осложненный острый дивертикулит

может быть классифицирован соответственно широте распространения воспалительного процесса. Общая классификация дивертикулита с перфорацией была впервые описана в 1963 году Huges и немного изменена и популяризована Hinchey в 1978 году. 1 стадия дивертикулита это локализованный околокишечный или внутри брыжеечный абсцесс. 2 стадия ограничивается тазовым абсцессом, 3 стадия генерализованный гнойный перитонит, 4 стадия генерализованный каловый перитонит.

Дивертикулы толстого кишечника.

Дивертикулы толстого кишечника могут быть врожденными (чаще единичными), истинными и приобретенными (или псевдодивертикулы).

Врожденные дивертикулы представляют собой выпячивание всех слоев кишки и имеют довольно широкий вход. Приобретенные же дивертикулы представляют собой выпячивание слизисто — подслизистых слоев кишки через межмышечные щели в стенке кишки в месте прохождения сосудов.

Одним из проявлений дивертикулеза может быть кишечное кровотечение, но у 80 % пациентов протекает бессимптомно.

Большинство жалоб пациентов с дивертикулезом толстого кишечника связано с синдромом раздраженного кишечника. Это боли в животе, усиливающиеся после отхождения газов и дефекации. Может быть флотуленция (усиление газообразования в кишечнике), метеоризм, нерегулярный стул.

При осмотре выявляется болезненность по ходу толстого кишечника, отмечается вздутие живота, пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка.

При развитии осложнений дивертикула толстого кишечника появляется соответствующая симптоматика.

Осложнения дивертикулеза толстого кишечника.

Если имеется несколько дивертикулов – это уже дивертикулез (дивертикулярная болезнь).80-95 % дивертикулов находится в сигмовидной кишке.

воспалительный процесс – дивертикулит, если воспалительный процесс ограничивается окружающими дивертикул тканями это — перидивертикулит. При прогрессировании последнего, воспалительный процесс распространяется на глублежащие ткани, забрюшинную клетчатку и развивается периколит. А последний может осложниться перфорацией дивертикула, абсцезированием, образованием свищей и перитонитом. Дивертикулярной болезнью толстого кишечника страдает 10% людей возраста 30-40 лет и 40%- 70 лет и свыше.

У 20 % дивертикулез толстого кишечника начинается без проявлений симптомов и только у 5% пациентов развиваются осложнения.

Дивертикулит -20% , ему способствуют хронические запоры, образование каловых камней в дивертикулах, что в свою очередь может вызвать воспаление только дивертикула, если не лечить кишечник, воспаление перейдет на окружающие ткани, слизистую, органы – перидивертикулит.

Если воспаление переходит на всю стенку кишечника и на слизистые органы – это периколит, который череват перфорацией.

Последняя осложняется формированием абсцесса, развитием перитонита и образованием свищей.

Распространенный рецедивирующий дивертикулит может привести к рубцовым изменениям кишечника и вызвать непроходимость – илеус.

Симптомы острого дивертикулита.

Коликообразные боли в животе, высокая температура тела, воспалительные изменения в анализе крови, нарушение общего самочувствия, слабость. Могут быть диарея или запор, рвота, потеря аппетита. При вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря и мочеточников – дизурические расстройства, гематурия и боли в области почек соответственно.

При осмотре выявляется вздутие живота, болезненная пальпация, болезненные спазмированные участки толстого кишечника. Дефанс мышц живота говорит о наличии перитонита.

Кровотечение из дивертикулов.

Чаще всего источник кровотечения находится в сигмовидной, слепой, нисходящем отделе ободочной кишки. Эти кровотечения после ангиодисплазии занимает второе место среди причин кровотечения из заднего прохода.

Перфорация дивертикула.

Иногда перидивертикулит осложняется закрытой перфорацией, которая может протекать бессимптомно или с клиникой местного перитонита. Перфорация дивертикула может быть с исходом в абсцесс или всевозможные свищи. Иногда может быть гнойный перитонит без перфорации дивертикула – контактный.

Открытая перфорация дивертикула в брюшную полость встречается нечасто.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость – открытая перфорация с последующим гнойным перитонитом. Летальность при этом состоянии около 50 %.

Стеноз кишечника.

Чаще всего поражается сигмовидная кишка, клинически это проявляется эпизодами частичной кишечной непроходимости.

Образование свищей.

Свищи при этом могут образовываться между отдельными петлями кишечника, между кишечником и органами мочеполовой системой, между кишечником и кожей. Частота этого осложнения дивертикула около 10%.

Проявление кишечно-мочепузырных свищей могут быть рецедивирующие инфекции мочеполовой системы, выделение с мочой газов и каловых масс.

Диагностика.

Неосложненный дивертикулез толстого кишечника довольно часто выявляется случайно при ирригоскопии, колоноскопии. Для дивертикула характерно: боль в животе, возникающая, как правило, остро, лихорадка, изменения в анализе крови – повышенный лейкоцитоз, палочкоядерный слвиг влево, ускоренное СОЭ, изменения в кишечнике выявленные при фиброколоноскопии и ирригоскопии. При ирригоскопии( графии) с двойным контрастированием дивертикулы выглядят как ограниченные контрастированные выпячивания стенки кишечника, в виде круглых или овальных образований с контрастом.

При дивертикулите деформация дивертикула, сужение шейки дивертикула, наличие неполных дивертикулов, нерегулярность складок слизистых с сохраненными сокращениями или сегментарной гаустрацией.

При фиброколоноскопии хорошо видны дивертикулы при введении колоноскопа и хуже при его выведении.При дивертикулитах можно увидеть отек и покраснение устья шейки дивертикула. При остром дивертикулите повышен риск перфорации при фиброколоноскопии кишечника. Некоторую информацию при осложнениях дивертикула могут дать КТ и УЗИ.

С целью профилактики дивертикулеза толстого кишечника и предупреждения его осложнения рекомендуется: своевременное лечение хронического запора, синдрома раздраженного кишечника (СРК). Это достигается приемом достаточного количества жидкости, избегая перегрузки сердечно-сосудистой системы (1,5-2,5 листров), диета богатая пищевыми волокнами (овощи,фруткы,отруби), исключив острые и раздражающие ЖКТ продукты.

Способствует нормализации стула:

— за 1 час до завтрака стакан воды комнатной температуры;

— на ночь 1 стакан кисломолочных продуктов (кефир, мюсли, простокваша);

— чернослив, курага, инжир;

-прием пре — и пробиотиков (лактомин и другие);

-50 гр лактулозы растворенной в 500 мл воды выпить в течение 2 часов;

-прием взвеси льняного семя;

-семена подорожника PlantagoOvate, Мукофальк 5,0 до 3 пакетиков в день.

При коликообразных болях в животе, связанных с СРК, прием спазмолитиков, регуляторов двигательной активности кишечника: Дюспаталин, Трибукс и др.

В лечении рецедивирующего дивертикулита следует назначить периодически препараты, производные 5-АСК (ацетилсалициловой кислоты): салофальк, месалазин, месакол – 0,4-0,5. 1 таблетка 3 раза в день , 10 дней каждый месяц в течение 6 месяцев. Можно вводить эти препараты и в виде ректальных свечей по 250 – 500 мг 2-3 раза в сутки. К этому лечению можно добавить антибиотик – 7 дней в месяц в течение 3-4 месяцев.

Лечение острого дивертикулита и его осложнения

Неосложненный острый дивертикулит лечится консервативно:

— максимальный покой кишечнику;

-антибактериальная терапия (цефотаксим, цефтриаксон 2,0 2 раза в сутки; метронидазол 500 мг 3 раза в день;

-спазмолитики, аналгетики;

— производные 5- АСК.

При появлении осложнений дивертикулита показано оперативное лечение. Это в случаях перфорация дивертикула с развитием перитонита и формированием абсцесса, кишечной непроходимости, выраженной кишечной непроходимости, непрекращающегося кровотечения, подозрения на рак толстого кишечника, неэффективного дренирования абсцесса при наличии кишечно-мочепузырного свища.

Объем оперативного вмешательства индивидуален для каждого пациента.

P.S. Всех пациентов с дивертикулезом толстого кишечника следует предупредить, что при появлении непроходящих болей в животе, подъемы температуры тела до высоких цифр, и ухудшение общего самочувствия нужно срочно обращаться за хирургической помощью.

Жуков Василий Петрович

Врач высшей квалификационной категории

поликлиники №1

Хронический дивертикулит

Больные с хроническим дивертикулитом остаются с упорной клинической симптоматикой, несмотря на стандартное лечение (боль в левом нижнем квандранте). Считается атипичным, если системные симптомы никогда не развиваются. С системными симптомами, хроническая болезнь может манифестировать как повторяющаяся, интермиттирующими эпизодами острая болезнь или как персистирующая болезнь со слабо выраженными симптомами. Это часто связано с флегмоной. Если возникла инфекция, то будут видны воспалительные изменения в препарате.

Симптомы дивертикулита

Больные с острым дивертикулитом обычно жалуются на боль в левом нижнем квандранте живота. Однако, больные с удлиненной сигмовидной кишкой и воспаленным ее сегментом могут иметь боль в правой подвздошной области, маскируясь под острый аппендицит. Боль в основном постоянная, не коликообразная. Иррадиация может быть в спину, бок с той же стороны, паховую область и даже в ногу. Боли может предшествовать или же сопутствовать эпизод запоров или поноса. В основном боль носит прогрессирующий характер, если не применяется лечение.

Исторически именно возраст был приоритетным фактором в распознавании наиболее вероятной этиологии такой боли. Однако, по мере увеличения доли молодых пациентов с дивертикулярной болезнью, перехлест групп расширяется, что приводит к необходимости в расширении диагностического поиска у этой группы больных.

Тошнота и рвота довольно редко встречаются в отсутствии острой кишечной непроходимости. Кровотечение довольно редкий симптом. Симптом дизурии или ложных позывов дает основание подозревать вовлечение мочевого пузыря в воспалительный процесс или образование коловезикальной фистулы.

Наличие воздуха в моче, кала или выделение газа и кала из влагалища дает основание подозревать наличие коловезикального или коловагинального свища соответственно. Довольно частым симптомом является лихорадка, которая пропорциональна воспалительной реакции организма. Высокая лихорадка обычно пир перфорации с абсцессом или при перитоните.

Иногда дивертикулярная болезнь представляется редкими симптомами, такими как инфекция сустава нижней конечности хронического течения, при посеве жидкости из него высеваются кишечные бактерии. Другие необычные проявления включают в себя опухолевидные изменения в проекции придатков слева, воспаление, некроз брюшины и гениталий, включая гангрену Фурнье, подкожную эмфизему нижних конечностей, шеи и передней брюшной стенки, изолированный печеночный абсцесс, связанный с кишечной инфекцией, абсцесс головного мозга, вызванный такими же бактериями, кожные нарушения симулирующую гангренозную пиодермию.

Осложнения при дивертикулите кишечника

При отсутствии своевременного лечения при дивертикулите кишечника появляется множество осложнений. Прежде всего, лечение будет сложным и длительным. Консервативные методы лечения не являются эффективными, потребуется хирургическое вмешательство. Период реабилитации также увеличивается.

Большинство пациентов занимаются самолечением, принимают обезболивающие препараты до того момента, когда ситуация усугубилась и необходима помощь медицинского специалиста.

Самолечение только ухудшает состояние и приводит к негативным последствиям, таким как:

Появление свищей. При отсутствии диагностики и лечения помимо дивертикулов в кишечнике образуются свищи. Они проникают во внутренние органы мочеполовой системы. Этот признак является распространенным у особ женского пола. Открывается гнойный процесс. Внутренние органы воспаляются. Приводит к бесплодию и к другим последствиям.

Перитонит. Когда дивертикул воспаляется, происходит разрыв. Содержимое новообразования переходит в брюшную полость. Разрывается острый воспалительный процесс. Если не оказать первую медицинскую помощь, ситуация приводит к летальному исходу.

Появление спаек. В кишечнике наблюдается рубцевание. Перекрываются проходы, что приводит к непроходимости кишечника. Кал застаивается в организме, количество дивертикулов увеличивается, появляются спайки.

Околокишечный фильтрат. Воспалительный процесс поражает все внутренние органы. Вокруг пораженных областей появляется инфильтрат. Его проктологи прощупывают при пальпации. Нарушается функциональность внутренних органов.

Появление раковых клеток в организме. При отсутствии лечения на протяжении длительного периода воспаление дивертикула переходит в раковое новообразование. Раковые клетки распространяются по организму и дают метастазы.

Диагностика дивертикулеза толстой кишки

Обзорный снимок брюшной полости

Базовые требования к результатам обзорного снимка брюшной полости при подозрении на дивертикулярную болезнь толстой кишки заключаются в поиске пневмоперитонеума или признаков кишечной непроходимости, поэтому снимки должны быть выполнены в положении больного стоя справа или же в положении на левом боку. Компьютерная томография (КТ) является методом диагностического выбора при острой абдоминальной боли, поэтому во многих медицинских центрах обзорные рентгенограммы брюшной полости используются достаточно редко.

Компьютерная томография

Большим преимуществом КТ исследования является возможность документировать дивертикулит, даже неосложненный, когда диагноз клинический сомнителен. Было показано, что КТ может разделить пациентов на группы соответственно степени тяжести их заболевания. Это исследование может разделить неосложненное заболевание с заранее ожидаемым коротким периодом пребывания в клинике с осложненными дивертикулитами, такими как осложненными абсцессами, свищами, перитонитом или кишечной непроходимостью с ожидаемым продолжительным периодом пребывания в стационаре. Также это исследование дает информацию о поражениях внекишечных органов и систем и об анатомических вариантах, которые могут иметь значения для выбора хирургической тактики. Раннее КТ — ассистированное дренирование абсцессов позволяет снизить степень тяжести осложненного дивертикулита, переводя экстренную или срочную операцию в разряд плановых. В некоторых избранных случаях может не потребоваться и оперативное лечение.

Колонография

Предварительные исследования с использование МР колографии показали высокую степень совпадения результатов с данными КТ у больных с дивертикулярной болезнью при отсутствии облучения пациента. 3Д-моделирование и виртуальная колоноскопия могут проводиться только вне острой фазы дивертикулярной болезни толстой кишки. Это тщательное 3Д-моделирование в больше степени, чем ирригоскопия, может иметь значение в планировании оперативного вмешательства с критической оценкой части толстой кишки, которая должна быть оставлена в ходе операции.

Колоноскопия

Эндоскопия в случае острого дивертикулита должна применяться с особой осторожностью из-за высокого риска перфорации и низкой вероятностью осмотра слепой кишки. В общем, при отсутствии экстренных показаний колоноскопия должна быть отложена до того момента, пока не исчезнут симптомы острого воспаления. При выполнении диагностической (плановой) колоноскопии неожиданная находка воспаленного дивертикула (покраснение, отек, гной или грануляционные ткани в шейке дивертикула) довольно редка и отмечается только в 0,8% случаев.

Для определения локализации дивертикулов, показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес полное описание МРТ бр полости и малого таза с контрастом, по возможности данные колоноскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Методы диагностики

Чтобы точнее определить симптомы и лечение назначить соответствующее заболеванию, проводят комплексную диагностику. Она включает в себя внешний осмотр и инструментальные исследования.

При пальпации живота в пользу дивертикулеза свидетельствует вздутие и болезненность толстого кишечника, особенно в левой части, в то время как напряжение передней брюшной стенки отсутствует.

Инструментальная диагностика при подозрении на дивертикулез включает:

• ирригоскопию кишечника (рентгенографию с использованием контрастного вещества);
• колоноскопию;
• компьютерную томографию или виртуальную колоноскопию;
• обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

Дополнительно назначают УЗИ диагностику органов брюшной полости. Это исследование проводится для исключения патологий, которые сопровождаются схожими с дивертикулезом симптомами.

В ходе диагностики важно исключить онкологические заболевания кишечника или обнаружить скрыто протекающие заболевания, такие как геморрой, анальные трещины, полипы кишечника и другие. Не менее полезна информация о локализации образований в толстом кишечнике и их текущем состоянии: наличии или отсутствии воспаления, кровотечения и т.д.

Лечение острого дивертикулита

Первоначальное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни состоит из диеты.

Целью диетических манипуляций является повышение объем кала и тем самым увеличение просвета кишки, уменьшение времени транзита и снижение внутри просветного давления. Это снижает сегментацию кишки, которая описана как существенный фактор в развитии дивертикулярной болезни. Идеальное количество клетчатки не известно, однако, рекомендуемое количество от 20 до 30 граммов. В общем, волокна могут быть получены за счет поедания пищи с большим ее количеством или при помощи добавок с одним или несколькими объемными (разрыхляющими) слабительными. По эпидемиологическим данным, есть все основания, что диета, богатая волокнами может снизить риск развития дивертикулеза.

Медикаментозное лечение при остром дивертикулите

При отсутствии системных признаков и симптомов (высокой лихорадки, заметного лейкоцитоза, тахикардии, гипотензии) большинство больных с симптомами дивертикулита дадут хороший ответ на лечение голоданием и амбулаторную антибактериальную терапию. Диета в основном бесшлаковая или просто жидкая на протяжении всей острой фазы и до стихания острых симптомов. Затем должно быть назначено повышение количества клетчатки в пище.

Если отмечаются общие симптомы, то пациент должен быть госпитализирован для более интенсивной терапии. Признаки более серьезного распространения заболевания включают выраженный лейкоцитоз, высокая лихорадка, тахикардия, или гипотензия, так же как и данные физикального осмотра, говорящие о распространении заболевания внутри брюшной полости, требующей стационарного лечения. Пациенты, госпитализированные в стационар, должны обычно быть обследованы КТ, которая может подтвердить диагноз, исключить другие причины подобных симптомов и исследовать на осложненное течение заболевания, которое может потребовать смены курса лечения.

Основными доминирующими микроорганизмами, высеваемыми из острого дивертикулярного абсцесса и экссудата при перитоните, являются аэробные и факультативные бактерии Escherichia coli и Streptococcus spp.

Наиболее часто анаэробы состоят из
Bacteroides spp. (B. fragilis group), Peptostreptococcus, Clostridium, and Fusobacterium spp.
Антибиотики должны быть назначены внутривенно. Пить больным нельзя пока не появятся признаки клинического улучшения, которые сделают вероятность экстренного хирургического вмешательства минимальным. Симптомы должны улучшиться на протяжении 24-48 часов. Отсутствие улучшения требует диагностического продолжения поиска, включая повторное КТ или хирургическое вмешательство.

«Малоинвазивная хирургия толстой кишки», К. В. Пучков, Д. А. Хубезов

Диагностика дивертикулита кишечника

Крайне важно вовремя диагностировать данное заболевание. При появлении дискомфорта в кишечнике и других симптомов, следует обратиться к гастроэнтерологу и проктологу в частном проктологическом центре „Проктолог 81”. Медицинский специалист получает сбор анамнеза. Следует сообщить врачу о характере болей, о частоте, интенсивности, о симптоматике.

С помощью пальпации гастроэнтеролог может определить точный размер новообразований. Далее больного направляют на сдачу анализов. Среди них общий анализ крови, кала, мочи, биохимия. Иногда потребуется анализ крови на уровень глюкозы и на наличие инфекций в организме.

После сдачи анализов проводятся инструментальные обследования. Речь идет об ультразвуковом исследовании, о колоноскопии кишечника. Если нет противопоказаний, проводится компьютерная томография либо магниторезонансная томография. Чтобы установить диагноз, у больного берут копрограмму, анализ кала на наличие кровянистых примесей.

Женщины в обязательно порядке посещают гинеколога, мужчинам стоит обратиться за помощью к урологу. Также проводится рентгенологическое обследование кишечника и лапароскопия.

Показания к хирургическому лечению для острой фазы болезни

Показание для хирургического вмешательства при острой болезни состоят:

При экстренной ситуации требующей оперативного вмешательства могут использоваться простое отключение с отведением кала от поврежденного сегмента толстой кишки, отключение с ушиванием места перфорации, обструктивная резекция (операция Гартмана) или со слизистым свищем (операция Микулича). Дополнительные мероприятия включают в себя проведения тщательно лаважа брюшной полости на операционном столе.

В острой ситуации, обсуждение подобных операций в прошлом включало трех стадийный подход с отключением, дренированием с последующим выполнением вторым этапом резекции и третий этап – восстановление непрерывности толстой кишки анастомозом.

Модификация этого подхода включает ушивание видимого участка перфорации с тампонадой этого места лоскутом сальника – как первичной операции. Альтернативы состоят двухэтапный подход состояний из операции Гартмана или Микулича с последующей второй операцией по восстановлению кишечной непрерывности и резекцией с первичным анастомозом, как с проксимальной защитной стомой, так и без нее за одну операцию. Для большинства случаев все дискуссии вращаются вокруг относительной выгоды выполнения одноэтапных против двухэтапных операций в острой фазе, требующей экстренного хирургического вмешательства. Трех стадийный подход наименее вероятно будет использован, за исключением случаев с крайней нестабильностью медицинских показателей у пациента.

Интра-абдоминальные абсцессы

Больным, у которых выявлен абсцесс, необходимо его дренировать чрескожно либо трансректально, в зависимости от его локализации. Это выполняется для перевода случая из плоскости экстренной операции, с присущими ей высокой летальностью и числом послеоперационных осложнений, в плоскость плановой хирургии.

Если дренирование не может быть выполнено не оперативно, или, если дренаж выполнен, но не может купировать симптомы абсцедирования, то показано оперативное вмешательство. Хотя есть вероятность того, что интраоперационные данные ревизии позволят сделать резекцию кишки с анастомозом, тем не менее, наиболее вероятной операцией при этом будет обструктивная резекция по типу Гартмана.

Поэтому, основываясь на этих данных, рекомендуется всем больным с осложненным течением дивертикулита делать одномоментную плановую хирургическую операцию до развития осложнений.

Лечение хронического дивертикулита и рецидивов дивертикулита.

Большинство пациентов, которые отмечают первый эпизод симптомов дивертикулита, были без этих симптомов не менее 1 месяца до начала заболевания. Большинству из них помогла просто диета и амбулаторное лечение антибиотиками. Не менее 10% больных с первым эпизодом дивертикулита, которым помогло амбулаторное лечение, будут иметь рецидив заболевания или продолжение симптомов, которые потребуют стационарного лечения. Затем 20% или более этих больных будут иметь рецидив заболевания. Некоторые, но не все, потребуют повторной госпитализации.

Промежуток между острыми эпизодами воспаления может быть удлинен до 5 лет. После второй госпитализации более 70% больных продолжают страдать от этих симптомов, и более половины из них требует очередной госпитализации в пределах ближайшего года. Чем тяжелее атака воспаления, тем вероятнее рецидив заболевания.

Больные с множественными, повторными эпизодами острого дивертикулита, подтвержденного на КТ должны быть кандидатами для операции с резекцией толстой кишки.

Традиционное обучение врачей тактике при дивертикулите диктует выполнять резекцию сигмовидной кишки больным, имеющим более 1 эпизода неосложненного дивертикулита. В действительности большинство данных по выполнению резекций были опубликованы до внедрения в клиническую практику КТ и современных антибиотиков. В этой связи и по данным других исследований Американская Ассоциация Колоректальных Хирургов пересмотрела предыдущие рекомендации в отношении резекций при дивертикулите. Параметры пересмотра 2006 года звучат следующим образом: « решение рекомендовать оперативное лечение должно зависеть от возраста и общемедицинского состояния больного, частоты и тяжести атак дивертикулита и от того сохраняются ли после острой атаки постоянные симптомы дивертикулита или нет».

Хирургическое лечение дивертикулярной болезни

Главной целью является выполнение плановых, а не экстренных хирургических операций.

Это требует корректного прогнозирования, кто из пациентов наиболее вероятно будет иметь серьезные осложнения, как результат их заболевания. Данные КТ осложненного или «тяжелого» дивертикулита дают несколько обещающее данные в предсказании подобного риска. Риск осложнений в течение 5 лет после первой атаки дивертикулита превышает 50 %, если по данным КТ был тяжелый дивертикулит в самом первом эпизоде.

Хирургические операции в плановой ситуации включают в себя первичные резекции с анастомозом, резекции с наложением проксимальной колостомы или обструктивная резекция (операция Гартмана). Также выполнятся субтотальная колэктомия.

Пациенты, которым выполняется резекция кишки по поводу хронического заболевания, почти всегда являются кандидатами на одноэтапный метод операции с первичным анастомозом. Практические параметры Американской Ассоциации Колоректальных Хирургов отразили несколько главных рекомендаций в отношении резекции при дивертикулярной болезни. Для плановой резекции вся утолщенная, пораженная заболеванием часть ободочной кишки, но не обязательно вся проксимальная часть ободочной кишки, где есть дивертикулы, должна быть удалена.

Может быть приемлемым сохранить проксимальную часть ободочной кишки с дивертикулами, поскольку остающаяся кишка не гипертрофирована. Вся сигмовидная кишка должна быть удалена. Когда накладывается анастомоз – он должен накладываться на здоровую ткань прямой кишки, выполняться без натяжения и при хорошем кровоснабжении. Единственным наиболее важным фактором им к рецидиву после резекции сигмовидной кишки по поводу неосложненного дивертикулита это наложение анастомоза на сигмовидную кишку, а не на прямую.

Лапароскопическая хирургия

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Роль лапароскопической хирургии в лечении дивертикулярной болезни возрастает. Лапароскопические резекции приводят к короткому послеоперационному пребыванию, меньшему числу осложнений.

Несмотря на поток литературы в последнее время и обсуждение лапароскопических колэктомий, только 5-10% всех колэктомий сейчас выполняется использованием лапароскопической техники. Поскольку данные накапливаются, то становится очевидным, что лапароскопическая хирургия предназначена, чтобы сыграть большую роль в лечении дивертикулярной болезни толстой кишки.

Все плановые оперативные вмешательства могут быть выполнены с использованием лапароскопического доступа. А часть из них при помощи единого порта (через один прокол).

Рецидив после резекции

Рецидив дивертикулита или его симптомов после резекции известен в 3-13% случаев плановой хирургии. Факторами, приводящими к рецидиву дивертикулита являются слишком короткий участок резекции и наложение анастомоза с сигмовидной, а не с прямой кишкой. Уровень анастомоза является единственным фактором, отражающим риск рецидива дивертикулярной болезни после лапароскопических операций.

• Неэффективность лечения флегмоны или абсцесса нехирургическими методами, подтверждаемая плохими клиническими показателями – нарастанием лихорадки, лейкоцитоза, тахикардии, гипотензии, признаков сепсиса или ухудшением местных проявлений (при физикальном исследовании).
• Перфорация в свободную брюшную полость с перитонитом
• Кишечная непроходимость

Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения дивертикулеза толстой кишки:

подготовка к операции при дивертикулезе толстой кишки … обезболивание при операции по поводу дивертикулеза толстой кишки … симультанные (одновременные) операции при дивертикулезе толстой кишки … клинические базы … отзывы прооперированных пациентов с дивертикулезом толстой кишки … отзывы других врачей-специалистов … научные публикации по дивертикулезу толстой кишки … репортажи журналистов о методике проф.К.В.Пучкова

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки

• Дивертикулит.
  Это острое воспаление, которое возникает в дивертикулах у четверти пациентов с дивертикулезом. Признаками развития воспаления может служить появление боли и напряжения мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела, озноб, вздутие живота, нарушения стула в виде диареи или запора.

• Перфорация дивертикула.
  На фоне воспалительного процесса в дивертикуле часть его стенки может разрушиться, и содержимое кишечника попадает в брюшную полость. При этом развивается местный или разлитой перитонит. При перфорации (разрыве стенки) дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки появляются инфильтраты или абсцессы.

• Кровотечение.
  Возникает примерно у 25% больных с дивертикулярной болезнью. У многих людей оно может являться первым и единственным проявлением заболевания. Обычно кровотечение связано с изъязвлением стенки дивертикула в результате хронического воспаления. Также на месте калового камня может образоваться пролежень с повреждением кровеносного сосуда. Интенсивность кровотечения может быть различной: от незначительной примеси крови в каловых массах (иногда бывает скрытое кровотечение, которое проявляется постепенным нарастанием анемии), до массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом и даже приводящего к смерти.

• Кишечная непроходимость.
  Причиной кишечной непроходимости может стать воспалительный процесс вокруг дивертикула или спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и нарушению продвижения по ней каловых масс. В редких случаях может возникнуть инвагинация (вворачивание) части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры.

• Кишечные свищи.
  Могут возникнуть при прободении дивертикула и прорыве гнойника в рядом расположенный орган (т. н. «внутренние свищи»). У мужчин чаще развиваются свищи с мочевым пузырем, у женщин — с влагалищем. При образовании кишечно-мочепузырного свища в моче может появляться воздух или примесь каловых масс.