В каких клинических ситуациях необходимо бужирование?
Сужение цервикального канала может быть как врожденным, так и приобретенным. К нарушению проходимости цервикального канала приводят травмы шейки в родах, сопровождающиеся обширными разрывами. Выскабливание матки при аборте и диагностические выскабливания самого канала, осложнившиеся инфицированием, тоже способны привести к рубцовому заращению.
Такой вид осложнения может возникнуть через продолжительное время после прижигания и иссечений патологических изменений шеечной слизистой, когда в месте воздействия образуются деформирующие канал рубцы.
Тяжелые хронические воспалительные процессы влагалища или эндометрия вызывают отек и слипание стенок канала с последующим заращением рубцовой тканью.
Возрастные изменения структуры и сухость тканей с опущением половых органов тоже деформируют и сужают проход.
Желудок
Учитывая появление высокоэффективной противоязвенной терапии и значительного снижения частоты рецидивов язвы после успешной эррадикации Нр баллонная дилатация может с успехом применяться при рубцовых сужениях привратника и ДПК как альтернатива хирургическому вмешательству. Конечно, нет смысла в дилатации при декомпенированном стенозе. Возможна дилатация и злокачественных, как паллиативное лечение, и после ожоговых стриктур, стриктур анастомозов. Solt J., et al., опубликовал отдаленные результаты дилатации у больных со стенозом выходного отдела желудка доброкачественного характера (после операций, пептические, коррозийные и постваготомические стриктуры) [15]. Он выполнил 117 баллонных дилатации 72 пациентам, а средний период наблюдения составлял 98 месяцев. Средний диаметр стеноза был 6 мм до лечения и 16 мм после него. Уменьшение и исчезновение симптомов наблюдалось у 80 % сразу после выполнения процедуры и у 70 % через три месяца. У 16 пациентов наблюдался рестеноз в сроки 1-18 месяцев после вмешательства. Среди осложнений встречался один случай артериального кровотечения и две перфорации. Boylan J.J., и Gradzka M.I., подчеркивают, что правильное противоязвенное лечение, в особенности эррадикация Нр и прекращение приема НПВС необходимо для сохранения результата успешно выполненной дилатации по поводу стриктуры выходного отдела желудка пептической природы [2]. Стриктуры анастомозов и стриктуры злокачественного характера более склонны к быстрому рецидиву [11].
Как проводится процедура?
Суть метода: при помощи специального инструмента — бужа, вводимого в цервикальный канал, происходит его расширение до нормальной проходимости. Бужи имеют различный диаметр и подбираются индивидуально в зависимости от анатомических особенностей пациентки. Как правило, при отсутствии у женщины сопутствующей тяжелой патологии со стороны сердечно-сосудистой и кроветворной систем, бужирование цервикального канала выполняется амбулаторно.
Если цервикальный канал сужен, но не заращен полностью, то манипуляцию можно провести под местной анестезией. В случае полного заращения — атрезии решаются на внутривенный наркоз. Через влагалище под визуальным контролем в канал шейки матки вводятся поочередно бужи, диаметр каждого последующего инструмента больше предыдущего. Происходит постепенное механическое расширение цервикального канала с восстановление его проходимости. После проведенной процедуры и восстановления от наркоза женщина отпускается домой.
Технические аспекты
Преимуществом, по крайней мере, теоретическим, баллонной дилатации над бужированием является равномерное воздействие на всем протяжении стриктуры и практическое отсутствие осевой нагрузки на ткани.
В настоящее время существуют три вида баллонов: устанавливаемые по проводнику под контролем рентгена, проводимые через канал эндоскопа под контролем зрения и сочетание первого и второго типов (баллоны для дилатации билиарных стриктур). Баллоны для эндоскопической дилатации стриктур представлены на рис. 1.
При использовании проводника он проводится через стриктуру (с помощью эндоскопа или рентген контроля), по нему проводится баллон (с рентген контрастными метками) который устанавливается таким образом, что бы стриктура приходилась на его центральную часть, затем с помощью специального раздувающего устройства баллон наполняется водорасворимым контрастом до определенного давления (указанно производителем для каждого баллона конкретного диаметра). Вначале четко визуализируется «талия» на баллоне в области сужения, которая при успешной дилатации исчезает.
Предназначенные для проведения через эндоскоп баллоны можно установить двумя путями:
- Если аппарат за стриктуру провести можно, что бывает, однако, относительно редко. То после ее преодоления баллон полностью выводится из канала и затем аппарат начинает извлекаться вместе с баллоном до достижения его правильного расположения в стриктуре.
- При непреодолимости стриктуры аппаратом предпринимается попытка «канюляции» баллонном области стеноза.
Об успешной дилатации судят по возможности движения баллона в раздутом состоянии вперед и назад через стриктуру.
В своей работе мы используем сочетание эндоскопического и рентгенологического контроля за установкой баллона и дилатацией. Дилататор проводится по каналу эндоскопа и под рентгенологическим контролем устанавливается по центру сужения. Раздувание производится под рентген контролем до исчезновения «талии», но, не превышая максимального рекомендованного давления.
Обычно баллон в раздутом состоянии в области стриктуры мы держим 2-3 минуты. Затем баллон десуфлируется и извлекается из канала. Эндоскопически осматривается область устраненной стриктуры и ранее не доступные из-за нее участки ЖКТ, например, желудок и ДПК при стриктурах пищевода.
Достаточно сложным для решения вопросом остается — до какого диаметра проводить дилатацию? С одной стороны существуют данные, что перфорация чаще происходит при использовании баллона диаметром 18 мм, по крайней мере, при его использовании для лечения стенозов выходного отдела желудка [5], с другой стороны клиническая симптоматика тесно связанна с диаметром сужения. При использовании баллонов (или бужей) для дилатации стриктур пищевода рекомендуется расширять стриктуру за один сеанс на 6-10 F по сравнению с ее начальным диаметром [19]. Такой подход представляется нам разумно осторожным, мы стараемся не проводить дилатацию стриктур, вне зависимости от их локализации, более чем на 10 F в течение одной процедуры. Для стриктур пищевода некоторыми авторами рекомендуется дилатация до достижения просвета в 14-15 мм (42-45 F) [13]. Что касается стриктур толстой кишки, то есть данные, что после дилатации стриктур толстокишечных анастомозов до 40 F у 90 % пациентов симптомы обструкции исчезали [4]. Мы в своей работе в подавляющем большинстве случаев используем баллон диаметром не более 16 мм из-за повышения риска перфорации и практически отсутствующей разницы симптоматики у пациентов со стриктурами расширенными до 16 и 18- 20 мм.
Необходимо адекватно подготовить пациента к дилатации — при выраженных стриктурах пищевода и выходного отдела желудка вышележащие отделы могут содержать большое количество жидкости, остатки съеденной накануне пищи. Необходимо отмыть содержимое через зонд. Для устранения стриктур толстой кишки так же крайне важна адекватная подготовка.
Как и другие терапевтические эндоскопические вмешательства дилатация должна проводиться только при адекватной седатации больного.
До процедуры обязательно выполняется эндоскопический осмотр стриктуры с биопсией и рентгенологическое обследование с барием. Исследование с водорастворимым контрастом выполняется и после дилатации для исключения перфорации. Рекомендуется и повторный эндоскопический осмотр позволяющий исключить осложнения. Иногда разумно повторно взять биопсию из области сужения для исключения злокачественной природы поражения.
Показанием к дилатации являются только стриктуры с явной клинической симптоматикой и иногда необходимость исключить злокачественный ее характер, как например стриктуры возникающие на фоне НЯК.
Ожидаемые последствия
Осложнения после бужирования встречаются крайне редко, для профилактики воспаления назначается антибактериальное лечение. Некоторое время не рекомендуется заниматься тяжелой работой. При воспалительной природе заращения не исключается вероятность образования сращений в будущем. При рецидиве можно повторить процедуру.
При любом гинекологическом заболевании специалисты Клиники Медицина 24/7 сделают всё возможное, что известно здравоохранению и есть в анналах медицинской науки, чтобы пациентка почувствовала себя полноценной женщиной, которой доступны все радости здорового человека. Запишитесь на консультацию: +7 (495) 230-00-01.
Материал подготовлен врачом-гинекологом, онкологом клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Алимардоновым Мурадом Бекмуротовичем.
Пищевод
Основными показаниями к дилатации являются пептические и каустические стриктуры. Так же возможна дилатация опухолевых сужений и стриктур анастомозов. Успешно применяется дилатация и при ахалазии кардии. По нашему опыту наиболее благодарными являются короткие сужения просвета пептической природы. При назначении адекватной антисекреторной терапии такие стриктуры редко рецидивируют.
Дилатация при стриктурах в результате ожогов пищевода кислотой или щелочью наиболее сложна (из-за частой высокой протяженности, извитости и плотности сужения). Часто используется серия дилатации баллонами различного диаметра (от меньшего к большему) через 3-7 дней. Высок процент рецидива таких стриктур.
Опухолевые стенозы легко, как правило, поддаются дилатации, но устранение дисфагии носит довольно кратковременный характер. В серии включавшей 39 больных с раком пищевода дилатация позволила уменьшить дисфагию у 90 % пациентов, среди осложнений встречалась одна перфорация [12]. Дилатации при опухолевых стриктурах можно проводить многократно, при повторных появлениях дисфагии. По данным одного исследования пациенты с данной патологией, как правило, требовали повторной дилатации каждые 4 недели [10]. После устранения опухолевого стеноза надо проводить стентирование саморасправляющимся металлическим стентом, что, однако, в России не всегда возможно по финансовым соображениям. Есть сообщения об успешном сочетании дилатации с химиотерапией в качестве паллиативного лечения неоперабельных опухолей области кардии [7].
При дилатации стриктур пищеводных анастомозов результаты более благоприятны при коротких стриктурах (при их протяженности более 12 мм баллонная дилатация вообще малоэффективна), а вот от диаметра сужения результат не зависит. Хуже результаты при ручных анастомозах и при их недостаточности в анамнезе [6].
Тонкая и толстая кишка
Основными показаниями к дилатации являются стриктуры в результате болезни Крона или НЯК и стриктуры анастомозов. Хотя есть сообщения об использовании этого метода и при дивертикулярных, опухолевых и ишемических стриктурах [8]. Проведенный ретроспективный анализ баллонной дилатации стриктур через колоноскоп у 59 пациентов с болезнью Крона (53 со стриктурами анастомозов и 6 с первичной стриктурой) показал, что длительный положительный результат был достигнут у 41 % пациентов, причем у 17 % после одной дилатации. Однако у 59 % больных в период наблюдения возникла необходимость в оперативном лечении в результате рецидива стриктуры. Осложнениями были две перфорации [17]. Brooker J.C., et al., сообщает о сочетании баллонной дилатации с введением стероидов продленного действия при стриктурах в результате болезни Крона [3]. У 50 % пациентов ремиссия достигнута после одной дилатации с введением стероидов, у 28,5 % потребовалось несколько вмешательств и, наконец, в 21,4 % случаев дилатация была не эффективна.
При дилатации стриктур толстокишечных анастомозов баллонная дилатация показала себя эффективнее, чем бужирование [14]. Virgilio C., et al., используя для дилатации стриктур анастомозов диаметром 2 мм и менее баллон предназначенный для лечения ахалазии добился результата в 94 % случаев [18].
Опухолевые стриктуры толстой кишки дилатируются как с целью экстренной декомпрессии [1], так и для лучшей предоперационной подготовки [16]или паллиативного лечения, в последнем случае установка металлических саморасправляющихся стентов предпочтительней .
