Запоры функционального происхождения у детей (взгляд через призму Римского консенсуса IV)

Функциональные нарушения моторики органов пищеварения в отличие от таковых, обусловленных структурными (органическими) изменениями со стороны того или иного органа, связаны с нарушениями его нервной и/или гуморальной регуляции. В основе развития таких заболеваний, включая и запоры функционального происхождения (ЗФП), лежит расстройство так называемой «оси мозг–кишка», дисрегуляция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Различные психоэмоциональные и социальные факторы, таким образом, влияют на функциональное состояние органов пищеварения, в частности, на их моторику, ускоряя или замедляя ее. С другой стороны, в этих условиях нарушается также реакция ЦНС на восходящие потоки, исходящие от ЖКТ, что приводит к неадекватному ее ответу. Выявлены также нарушения, наблюдающиеся на уровне самого ЖКТ, в т. ч. со стороны энтеральной нервной системы и рецепторного аппарата, на состояние которых влияет внутренняя среда в просвете ЖКТ, кишечная микрофлора, состояние проницаемости эпителиального барьера и многие другие факторы.

Все перечисленные аспекты объединяет так называемая биопсихосоциальная модель функциональных нарушений органов пищеварения, согласно которой симптомы развиваются из-за комбинации нескольких известных физиологических детерминант: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, изменение мукозального иммунитета и воспалительного потенциала, включающих в себя изменения в бактериальный флоре, а также изменения регулирования оси центральная нервная система — энтеральная нервная система как находящейся под влиянием психологических и социокультурных факторов [1].

В свете современных представлений о функциональных нарушениях органов пищеварения они определяются как устойчивые комплексы гастроинтестинальных симптомов, развивающиеся из-за комбинации нарушений моторики, висцеральной чувствительности и мукозального гомеостаза в определенных социально-средовых условиях и/или при наличии психологических личностных особенностей, семейной предрасположенности [1].

На протяжении последних десятилетий специалисты всех стран мира объединяют свои усилия для систематизации и углубления представлений о данной группе заболеваний с целью выработки единой классификации, общих принципов диагностики и лечения. Так, в 1990 г. был разработан первый консенсус по функциональным нарушениям органов пищеварения, получивший название Римский консенсус (Римские критерии). В 2021 г. состоялся очередной, четвертый, пересмотр данного консенсуса, пришедший на смену Римских критериев III (2006). Следует отметить, что внесенные изменения имеют в большей степени уточняющий характер, а многие принципиальные положения остались прежними. Как и в Римских критериях III, педиатрическим аспектам отведено два раздела классификации (G и H), разделяющих две возрастные группы: G. Функциональные нарушения у детей от рождения до 4 лет, H. Функциональные нарушения у детей старше 4 лет. ЗФП в рамках Римского консенсуса представлены синдромом раздраженного кишечника (СРК) и функциональными запорами (ФЗ). Также определенное отношение к данной проблеме имеют детская дисхезия и неретенционное недержание кала.

Ниже представлены соответствующие разделы классификации функциональных нарушений органов пищеварения в рамках Римских критериев III и IV, в т. ч. и касающиеся взрослых больных, сопровождающихся запорами (табл. 1).

Заболевания, обозначенные в Римских критериях, не всегда совпадают с нозологическими единицами, выделенными Международной классификацией болезней, руководствоваться которой приходится в повседневной практике для кодирования диагноза. Ниже представлены коды болезней с ЗФП по МКБ-10.

КОДЫ МКБ-10

К 58. Синдром раздраженного кишечника (СРК)
К 58.0. СРК с диареей
К 58.9. СРК без диареи
К 59.0. Запор
К 59.1. Функциональная диарея
К 59.2. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицируемая в других рубриках
К 59.8. Другие уточненные функциональные нарушения кишечника
К 59.9. Функциональные нарушения кишечника неуточненные

Диагностические критерии заболеваний и состояний, связанных с запорами функционального происхождения, в соответствии с Римскими критериями IV (2016) приведены в табл. 2.

СРК, как следует из приведенного консенсуса, может быть диагностирован только у детей старше 4 лет. Согласно определению, под СРК понимают функциональные нарушения моторики ЖКТ в виде запора и/или диареи, сопровождающиеся болями в животе. В предыдущей редакции консенсуса принципиальное отличие понятия ФЗ от понятия СРК заключалось в отсутствии болевого синдрома у пациента с ЗФП. Трактовка различий СРК и ФЗ сохранилась в Римских критериях IV в разделе, посвященном нарушениям кишечной моторики у взрослых пациентов. Кроме того, в последнем консенсусе указано, что боли при СРК так или иначе связаны с дефекацией. В Римских критериях III формулировка была более категоричная: «боли проходят после дефекации». Диагностические критерии СРК в Римских критериях III для взрослых и для детей были аналогичные, но изменились в последней редакции.

Боли в животе по Римским критериям IV являются не только признаком СРК, но и не противоречат диагнозу ФЗ. Это изменение обусловлено тем обстоятельством, что по данным проведенных исследований у 75% детей различных возрастов с запорами наблюдаются боли в животе [6]. Более того, в критериях 2021 г. подчеркивается, что при СРК с запорами боли не проходят с разрешением самого запора и детям, у которых после дефекации боли проходят, следует ставить диагноз ФЗ, но не СРК. Что касается ФЗ, то ведущим симптомом в этом случае является запор, а боли в животе (и вздутие живота) хотя и могут присутствовать в клинической картине, все-таки являются симптомами второго плана.

Следует обратить внимание и на временные аспекты. Диагноз СРК может быть поставлен, если боли в животе в сочетании с запором наблюдаются по крайней мере 4 дня в месяц по крайней мере в течение 2 месяцев до установления диагноза. В случае ФЗ признаки должны наблюдаться по крайней мере 1 раз в неделю как минимум в течение 1 месяца [4, 5, 7].

Также следует обратить внимание на так называемые симптомы «тревоги», которые исключают диагноз ЗФП [4, 5]:

раннее начало запора (в возрасте < 1 мес жизни);
выделение мекония более чем через 48 ч после рождения у доношенного новорожденного;
семейный анамнез в отношении болезни Гиршпрунга;
лентовидный стул;
кровь в стуле при отсутствии анальных трещин;
задержка развития;
лихорадка;
рвота желчью;
аномалия щитовидной железы;
выраженное вздутие живота;
перианальная фистула;
аномальное положение ануса;
анальный рефлекс или кремастерный рефлекс отсутствуют;
снижение мышечной силы нижних конечностей/тонуса/рефлексов;
пучок волос над остистым отростком позвонка (косвенный признак spina bifida);
впадина в области крестца (косвенный признак spina bifida);
отклонение межъягодичной борозды;
сильный страх во время осмотра ануса;
рубцы в области анального отверстия.

Основная цель при лечении ЗФП — обеспечение регулярной безболезненной дефекации стулом мягкой консистенции, а также предотвращение скопления каловых масс.

Этого возможно добиться в результате проведения комплекса мероприятий: обучения родителей и ребенка, коррекции поведения, ежедневного приема слабительных препаратов и изменения режима питания. Необходимо подчеркнуть, что лечение ЗФП следует проводить дифференцированно с учетом возраста ребенка и стадии ЗФП: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной.

Первый этап лечения ЗФП — разъяснительная работа с родителями и детьми (старшего возраста), когда объясняются возможные причины и механизмы возникновения запоров. Иногда ЗФП могут быть обусловлены особенностями внутрисемейной обстановки или усугубляться ими, так что может понадобиться помощь семейного психолога.

Поведенческая терапия основывается на выработке режима посещения туалета с целью добиться регулярной дефекации. Обязательное условие эффективной дефекации — обеспечить хороший упор для ног, что может быть обеспечено наличием в туалете низкой скамейки для ребенка, на которую он может поставить ноги. Если дефекация не удалась, ребенка ни в коем случае нельзя наказывать, и, наоборот, нужно хвалить в случае удачи [8].

Коррекция питания при запорах является обязательным компонентом лечения: показана диета, включающая зерновые, фрукты и овощи [9]. Недостаточное употребление пищевых волокон в ежедневном рационе является фактором риска возникновения запора [8]. Национальной академией наук США (United States National Academy of Sciences) предложена норма потребления пищевых волокон из расчета 14 г на 1000 ккал (15 г для годовалого ребенка в сутки), комитетом по питанию Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) — 0,5 г/кг (до 35 г/сут) [10–12]. Российское общество детских гастроэнтерологов рекомендует следующий расчет нормы потребления пищевых волокон: к возрасту ребенка прибавить 5–10 г в сутки ((5–10) + n, где n — возраст в годах, т. е. 6–11 г/сут для годовалого ребенка) [13]. Из питания рекомендуется исключить продукты, задерживающие опорожнение кишечника (табл. 3). Не рекомендуется «пища-размазня», пюреобразная, «еда на ходу», «перекусы». Наоборот, показана рассыпчатая пища, мясо/птица/рыба «куском». Обязателен «объемный» завтрак — для стимуляции «гастроцекального рефлекса».

При употреблении в пищу грубой клетчатки необходимо обеспечить достаточное потребление воды. Только одновременное употребление 25 г растительной клетчатки и не менее 2 л жидкости в сутки ускоряет кишечный транзит и размягчает кал [14].

Лекарственная (поддерживающая) терапии

Безболезненный стул мягкой консистенции достигается с помощью слабительных средств. При выработке тактики лечения ФЗ крайне важна индивидуальная программа лечения с учетом преморбидного фона и сопутствующей патологии. Главной проблемой в лечении ФЗ у детей являются возрастные ограничения при применении слабительных средств. Наряду со слабительными средствами, эффективно назначение нормокинетиков (тримебутин), пре- и пробиотиков, а также у части больных спазмолитиков и желчегонных средств.

В отечественной практике из всех групп слабительных, применяемых в детской практике, предпочтение отдается препаратам, обладающим осмотическим эффектом. Основным механизмом их действия является размягчение стула за счет удержания воды, что облегчает транспортировку химуса и делает дефекацию менее затрудненной. При этом увеличивается объем стула, стимулируется моторика кишечника, нормализуется транзит. К средствам этой группы относятся препараты на основе лактулозы, лактитола, макрогола. Особенностью лактулозы и лактитола является их пребиотическое действие. В качестве дополнительных средств лечения ЗФП могут рассматриваться препараты спазмолитики растительного происхождения, обладающие влиянием на секрецию желудочного сока и перистальтику кишечника [9]. Клинический опыт лечения запоров свидетельствует о целесообразности использования в комплексной терапии запоров желчегонных средств. Общие принципы дифференцированной терапии ЗФП в зависимости от характера патологического процесса приведены в табл. 4.

Таким образом, запоры функционального происхождения, являясь распространенной патологией детского возраста, требуют к себе внимания и нередко кропотливой дифференциальной диагностики. Своевременная диагностика функциональных нарушений органов пищеварения и их лечение необходимы для предотвращения развития осложнений и их эволюции в патологию органическую.

Литература

Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. 2006; 130: 1377–1390.
Drossman D. D., Corazziari E., Delvaux M. et al. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3 rd Edition. VA, USA: Degnon Associates, Inc.; 2006.
Drossman D. A., Hasler W. L. Rome IV — Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction // Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1257–1261.
Hyams J. S., Di Lorenzo C., Saps M., Shulman R. J., Staiano A., van Tilburg M. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child // Adolescent. Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1469–1480.
Benninga S., Nurko M. A., Faure C., Hyman P. E., James Roberts I. St., Schechter N. L. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler // Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1443–1455.
Burgers R., Levin A. D., Di Lorenzo C. et al. Functional defecation disorders in children: comparing the Rome II with the Rome III criteria // J Pediatr. 2012; 161: 615–620 e1.
Lacy B. E., Mearin F., Chang L., Chey W. D., Lembo A. J., Simren M., Spiller R. Bowel Disorders // Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1393–1407.
Inan M., Aydiner C., Tokuc B. Factors associated with childhood constipation // J Paediatr Child Health. 2007; 43: 700–706.
Rasquin A., Di Lorenzo C., Forbes D. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/adolescent // Gastroenterology. 2006; 130: 1527–1537.
Morais M. B., Vitolo M. R., Aguirre A. N., Fagundes-Neto U. Measurement of low dietary fiber intake as a risk factor for chronic constipation in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999; 29: 132–135.
Lee W. T., Ip K. S., Chan J. S., Lui N. W., Young B. W. Increased prevalence of constipation in pre-school children is attributable to under-consumption of plant foods: A community-based study // J Pediatr Child Health. 2008; 44: 170–175.
Castillejo G., Bulló M., Anguera A., Escribano J., Salas-Salvadó J. A controlled, randomized, double-blind trial to evaluate the effect of a supplement of cocoa husk that is rich in dietary fiber on colonic transit in constipated pediatric patients // Pediatrics. 2006 Sep; 118 (3): e641–8.
Хавкин А. И., Файзуллина Р. А., Бельмер С. В., Горелов А. В., Захарова И. Н., Звягин А. А., Корниенко Е. А., Нижевич А. А., Печкуров Д. В., Потапов А. С., Приворотский В. Ф., Рычкова С. В., Шеина О. П. Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами (Рекомендации общества детских гастроэнтерологов) // Вопросы детской диетологии. 2014; 12 (4): 49–63.
Carbohydrate and dietary fiber. In: Kleinman R. E., ed. Pediatric Nutrition Handbook, 6 th Edition, Community on Nutrition. American Academy of Pediatrics 2009; 104.

С. В. Бельмер*, 1, доктор медицинских наук, профессор А. И. Хавкин*, доктор медицинских наук, профессор Д. В. Печкуров**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва ** ФГБОУ ВО СамГМУ МЗ РФ, Самара

1 Контактная информация

Функциональный запор: рекомендации по диагностике и лечению

Запором считают хроническую (более 48 ч) задержку опорожнения кишечника или затруднение дефекации при сохранении нормальной периодичности стула. Функциональным считают запор, если отсутствует его связь с известными генетическими, структурными или иными изменениями кишечника. В западных странах хронический запор широко распространен – им страдают от 2% до 27% населения [13]. Запор отмечается у примерно 12% населения мира, при этом жители Америки и стран Юго-Восточной Азии страдают им в 2 раза чаще, чем европейцы (17,3 и 8,75% соответственно) [4]. Эти цифры не являются истинными, поскольку многие пациенты не обращаются к врачу, надеясь, что запор разрешится сам (не считая тех, кто неудовлетворен результатами лечения). В России подобная статистика отсутствует, но средние цифры, которые публикуются в различных отчетах, примерно такие же, как представленные. Широкая распространенность запоров дала основание отнести это расстройство к болезням цивилизации. Нормальная периодичность стула – показатель, индивидуальный для каждого человека, при этом принято считать, что у практически здоровых людей нормальная периодичность стула колеблется от 1–3-х раз в сутки до 1 раза в 3 дня (5–7% обследованных) [10]. Как правило, такие особенности носят наследственный характер. В настоящей работе мы рассмотрим в основном функциональные запоры (ФЗ), которые являются компетенцией терапевтов и гастроэнтерологов. Органические запоры, как правило, являются острой ситуацией, находящейся в компетенции хирургов. При первичном рассмотрении характера запора (ФЗ или органический) мы должны пользоваться международными критериями (Римские критерии III, 2006), согласно которым должны присутствовать 2 или более из числа следующих признаков: – редкая эвакуация содержимого кишечника (менее 3–х дефекаций в неделю); – отхождение при дефекации малого количества кала (<35 г/сут); – отхождение плотного, сухого кала, фрагментированного по типу «овечьего», травмирующего область заднепроходного отверстия (признак должен встречаться чаще, чем в 1/4 актов дефекации); – ощущение чувства блокирования содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция); – не менее 25% времени акта дефекации сопровождается натуживанием, иногда возникает необходимость удаления содержимого из прямой кишки при помощи пальца, поддержки пальцами тазового дна (чаще, чем в 1/4 актов дефекации). Запор считается функциональным и хроническим, если его симптомы появились по меньшей мере за 6 мес. до момента диагностики и сохраняются на протяжении не менее 3-х мес., необязательно непрерывных, отсутствуют достаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника, самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств. Основным патогенетическим механизмом развития ФЗ является нарушение моторной функции толстой кишки, связанное со снижением скорости продвижения кишечного содержимого при отсутствии анатомических аномалий (медленно – транзитный запор или инертная толстая кишка). Среди других факторов, формирующих ФЗ, можно выделить: а) повышенное всасывание воды в толстой кишке, б) неспособность пациента произвести акт дефекации, в) отсутствие у больного позывов к дефекации, что указывает на нарушение чувствительности рецепторного аппарата аноректальной зоны кишки, выполняющей функцию накопления и эвакуации каловых масс. Кроме хронических выделяют «временные» запоры, причинами развития которых являются: – изменение условий быта; – изменение характера питания и пищи; – изменение комфортных условий для дефекации («запоры путешественников»); – эмоциональный стресс; – беременность (с закономерным изменением гормонального статуса); – постельный режим; – прием лекарственных препаратов, изменяющих моторику толстой кишки. Выделение этой группы запоров имеет важное клиническое значение, т. к. понимание причины и объяснение ее пациенту (особенно с тревожно-мнительным характером) может снять психоэмоциональное напряжение и разрешить ситуацию в целом. Так как рассматриваемый хронический запор носит функциональный характер, то диагноз ставится методом дифференциальной диагностики с исключением в первую очередь заболеваний (или клинических ситуаций), протекающих с запором и связанных: – с образом жизни (недостаточное употребление пищевых волокон, малый объем принимаемой пищи и жидкости, низкая физическая активность); – с воздействием внешних факторов (побочное действие лекарственных препаратов (ятрогенные запоры)); – с эндокринными и метаболическими нарушениями (гипотиреоз, гиперкальциемия, порфирия, амилоидоз); – с неврологическими факторами (паркинсонизм, рассеянный склероз, нарушение функций спинного мозга, нарушение парасимпатической иннервации из крестцового сплетения, автономная нейропатия при сахарном диабете (синдром кишечной псевдообструкции)); – с психогенными факторами (эмоциональные перегрузки, стресс, депрессия, анорексия, навязчивые идеи «внутренней чистоты»); – с гастроэнтерологическими заболеваниями (нарушение кишечной проходимости в результате стриктуры, обструкции опухолью или инородным телом, внешнего сдавления (спаечная болезнь), врожденный аганглиоз (болезнь Гиршпрунга), долихосигма, миопатии, нейропатии различного генеза, системная склеродермия с поражением кишечника, синдром раздраженного кишечника (вариант с преобладанием запоров), глистная инвазия; – с патологией органов аноректальной зоны (стеноз анального канала, слабость тазового дна, опущение промежности, асинергия тазового дна, ректоцеле больших размеров, пролапс прямой кишки, язва прямой кишки). Диагностика

Обследование больного с запором должно включать тщательный расспрос и осмотр, оценку образа жизни, сбор лекарственного анамнеза, пальцевое исследование per rectum, исследование общего и биохимического анализа крови, копрограммы. Полученные данные определяют алгоритм дальнейшего обследования. Выявление «симптомов тревоги» (астенические проявления, лихорадка, похудение, анемия, повышение СОЭ, наличие крови в кале) делает необходимым проведение эндоскопического/рентгенологического исследования кишечника. Эта часть диагностического процесса помогает провести дифференциальную диагностику со вторичными и ситуационными формами запора, а сама диагностика с учетом разнообразия причин и механизмов развития запора при первом обращении больного должна быть поэтапной [6]:
1-й этап:
• Оценка клинических данных (соответствие жалоб пациента принятым критериям запоров). • Рентгенологическое исследование кишечника, позволяющее оценить анатомическое состояние толстой кишки (либо ее нормальное строение, либо аномалии положения, идиопатический мегаколон, опухоли, стриктуры, болезнь Гиршпрунга, спаечная болезнь).
2-й этап:
• Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки для уточнения или исключения структурных изменений. • Оценка состояния, в т. ч. и функционального, других органов и отделов ЖКТ, эндокринных параметров, влияющих на моторику кишечника. Для женщин обязателен осмотр гинекологом с целью определения положения матки. После установления статуса больной передается специалисту, а функциональные расстройства кишечника рассматриваются как вторичные.
3-й этап:
• Специальные методы исследования, позволяющие оценить моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, состояние запирательного аппарата прямой кишки (электромиография, изотопное исследование, анальная манометрия, исследование микробного статуса, короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале, изучение электролитного баланса). Выполнение программы обследования позволит ответить на основной вопрос: вызван ли запор органической патологией (и тогда больной передается конкретным специалистам) или носит функциональный характер, и тогда им будет заниматься либо терапевт, либо гастроэнтеролог. Так как диагноз функциональных заболеваний на сегодняшний день ставится методом исключения, то выполнение программы обследования обязательно. И только после того, как диагностика осуществлена, определены формы, подлежащие хирургическому лечению, привлечены к лечению эндокринолог, гинеколог, психотерапевт, проводится длительное лечение у терапевта или гастроэнтеролога.

Лечение

Основные принципы лечения ФЗ: – после уточнения характера питания проводится коррекция диеты (изменяются объем и характер питания, регулируется водный баланс); – коррекция образа жизни, в основном физической активности (в соответствии с возрастом и активностью кишечника); – лечение основного заболевания, вызвавшего запор или способствовавшего его возникновению; – коррекция негативных медикаментозных влияний (отмена препарата, изменение дозы, замена на препараты другой патогенетической группы); – физиотерапевтические процедуры (в отсутствие противопоказаний); – нормализация моторной функции толстой кишки (прокинетики при гипокинезии или спазмолитики при гиперкинезии толстой кишки); – применение слабительных средств. Говоря о диетах, следует помнить, что причинами формирования ФЗ у детей раннего возраста являются: – перевод на искусственное вскармливание; – формирование пищевой аллергии (прежде всего на белки коровьего молока, нередко именно это бывает причиной запора и у взрослого); – императивное воспитание туалетных навыков (у детей 1–2 лет); – болезненность дефекаций с развитием «болезни горшка»; – начало посещения детского учреждения; – отсутствие комфортных условий для осуществления дефекации. Эти положения нужно помнить и рассматривать их как важные при выборе лечения запоров у детей. Диетические рекомендации взрослому пациенту с запорами строятся в зависимости от моторной функции толстой кишки. Так, при гипомоторной дисфункции рацион формируется по типу «шлаковой» нагрузки. Освобождению кишечника способствуют: овощи, фрукты (бананы, яблоки), ягоды, преимущественно сырые – не менее 200 г/сут; чернослив или курага (8–12 ягод); растительное масло (оливковое, кукурузное) – 1–2 ст. л. натощак (лучше размешать в кефире и принимать на ночь); гречневая, овсяная, ячневая, перловая каши; мед – 1 ст. л. 2–3 р./сут; пшеничные отруби (включены в сорта хлеба «Здоровье», «Барвихинский», «Докторский»). Количество жидкости следует увеличить до 1,5–2 л/сут. Целесообразно выпивать 1–2 стакана холодной воды (фруктового сока) утром натощак с добавлением 1 ст. л. меда или ксилита. Из рациона следует исключить: рисовую, манную каши, макароны, вермишель, картофельное пюре, кисели, поскольку эти продукты тормозят опорожнение кишечника. Вне зависимости от преобладающего типа моторики толстой кишки в рационе питания используют пищевые волокна (отруби, микрокристаллическую целлюлозу, мукофальк – семенную кожуру подорожника, псилиум – подорожник, морскую капусту, биологически активные добавки с высоким содержанием растворимых и нерастворимых волокон). Обязательным условием применения пищевых волокон является соблюдение увеличенного водного баланса, т. к. они адсорбируют воду, увеличивают количество бактериальной флоры, массы фекалий и изменяют миоэлектрическую активность кишечника, что приводит в равновесие пропульсивные и тонические сокращения мускулатуры толстой кишки. При разрушении пищевых волокон увеличивается образование КЖК, которые используются как трофический субстрат для энтероцитов (ацетат, пропионат). У пациентов пожилого и старческого возраста при наличии сердечной недостаточности эти рекомендации следует использовать с осторожностью. При гипермоторной дисфункции диета более щадящая. Овощи употребляют в отварном виде, большое внимание уделяется растительным жирам. Пшеничные отруби назначаются в постепенно повышающихся дозах до оптимального количества, поддерживающего терапевтический эффект. Рекомендации по коррекции образа жизни включают отсутствие утренней спешки, объемный завтрак, комфортабельный удобный туалет, удобную позу в туалете (с подтянутыми коленями, ноги на маленькой скамеечке), утреннюю гимнастику (движение Вальсальвы, имитация езды на велосипеде, самомассаж живота). Лекарственная терапия направлена в первую очередь на регуляцию моторики. При этом следует помнить, что к развитию запора может приводить прием лекарственных препаратов, тормозящих моторику (холинолитики, спазмолитики с широким спектром действия, блокаторы гистаминовых рецепторов и др.). Следует тщательно собрать лекарственный анамнез и от каких-то групп препаратов отказаться, какие-то – заменить или уменьшить дозу. После того как проведена коррекция исходной фармакотерапии (вторично влияющей на моторику толстой кишки) и установлен тип расстройства моторики (гипотония, гипертония, расстройство моторики по смешанному типу), назначают регуляторы моторики ЖКТ. В разные периоды времени использовались следующие представители этой группы: домперидон, итоприд, тримебутин. Все они в среднетерапевтических дозах при курсовом лечении оказывались эффективными у 70–90% больных. Так как все они относятся к группе рецепторных, то при длительном лечении полученный эффект ускользает, что требует замены на регулятор моторики с иным механизмом действия. Все слабительные средства можно разделить на 3 основные группы: 1. Увеличивающие объем кишечного содержимого: – пищевые волокна, – гидрофильные коллоиды (макроголи), – осмотические: олигосахариды (лактитол, лактулоза, дюфалак); спирты (сорбит, глицерил); солевые слабительные (магнезия, глауберова соль и др.). 2. Стимулирующие: – антрагликозиды (препараты сенны, крушины, ревеня), – производные дифенилметана (бисакодил, дульколакс), – пикосульфат натрия (Гуттасил). 3. Размягчающие фекалии (вазелиновое и другие минеральные масла). У каждой из указанных групп препаратов есть свои достоинства и недостатки, и должна быть «своя» группа больных, характеризующаяся определенным типом расстройства моторики, возрастом, сочетанной патологией, характером расстройства микрофлоры и др. Так, гидрофильные коллоиды обладают умеренно выраженным осмотическим действием и увеличивают объем кишечного содержимого. Недостатками их являются медленно развивающийся эффект, выраженная гипотония кишки. Препараты данной группы не показаны пациентам с проктогенными запорами. Осмотические слабительные (сорбит, маннитол, глицерин) и солевые действуют на уровне тонкой кишки и способствуют большому выделению в просвет кишки жидкости, при этом возможны диарея, тканевая дегидратация и потеря электролитов. В настоящее время они используются в комплексной подготовке кишечника к исследованию. Олигосахара (лактоза и ее производные) действуют только в толстой кишке, обладают двойным эффектом действия: увеличивают объем и являются бифидогенными и лактогенными пребиотиками, стимулируют бактериальный рост. Стимулирующие обладают быстрым эффектом (иногда непредсказуемым), к ним быстро развивается привыкание, и возможны нежелательные явления, особенно у больных с сердечно-сосудистой патологией. Имея ограниченный срок использования, многие препараты требуют тщательного врачебного контроля. Так, метаболиты препарата сенны при длительном применении накапливаются в слизистой оболочке кишечника, нейронах ганглионарных сплетений, что ведет к дегенеративным изменениям гладкой мускулатуры с развитием «инертной толстой кишки». Метаболиты антрагликозидов гепато- и нефротоксичны, обладают мутагенным действием и не должны использоваться длительно, а тем более постоянно. Пикосульфат натрия (Гуттасил) имеет ряд преимуществ перед препаратами из своей и других групп. Это контактное слабительное средство триариаметановой группы, которое активируется только в толстой кишке под действием бактериальных сульфатаз. Препарат стимулирует чувствительные нервные окончания слизистой оболочки, усиливая моторику. При курсовом лечении стимулирует рост и метаболическую активность нормальной (облигатной) микрофлоры кишечника. Обладает мягким предсказуемым эффектом, что дает пациенту возможность планировать свой день. Удобно и наличие 2-х форм выпуска: капель и таблеток. Режим дозирования: а) капли: – взрослые и дети старше 10 лет – 13–27 капель; – дети от 4-х до 7 лет – 7–13 капель; – дети до 4-х лет – 2 капли на 3 кг веса; б) таблетки (7,5 мг): – взрослые и дети старше 10 лет – 1 таблетка в день, курс – 30 дней. Ограничившись представленными сведениями [5–7], следует отметить, что использование слабительных средств при запорах – далеко не простое дело, и решение об их применении должно быть не началом фармакотерапии, а завершением ее выбора. Само же лечение следует проводить только под тщательным наблюдением терапевта или гастроэнтеролога. Нарушение какого-либо принципа лечения запоров со стороны врача или больного ведет к неудовлетворенности пациента, использующего слабительные средства, могут отмечаться: – слабый (недостаточный) эффект; – чрезмерный эффект (неуправляемый стул); – «ускользание» эффекта (возврат запоров) и др. Все это ведет к тому, что начинается новый цикл работы с больным (обследование, отработка доз, смена слабительных, сочетанный вариант лечения). Гораздо легче проводить лечение слабительными под контролем врача, тогда эффективность этой терапии будет гораздо выше. Успешное лечение запоров заключается в установлении причин их возникновения и правильном выборе программы лечения. Своевременная диагностика является залогом профилактики прогрессирования патологии толстой кишки и функционально зависящей от нее патологии органов ЖКТ.