Желудочный свищ
Для постановки правильного диагноза абдоминальный хирург может использовать различные методики, но все они направлены на изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, пассажа по пищеварительному тракту. Начинают обследование пациента с клинических и биохимических анализов крови. Для несформированного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево.
Сформировавшиеся свищи вызывают биохимические сдвиги: нарушение водно-электролитного состояния и белкового обмена, метаболический алкалоз со значительным снижением уровней хлора и калия, гипопротромбинемию. Для оценки возможности закрытия хода определяется уровень альбумина – достаточным считается показатель альбумина выше 3,5 мг/дл; уровень ниже 2,5 мг/дл в 40% случаев ассоциируется с высокой летальностью.
Большое значение в диагностике придается рентгенологическим методикам. Для оценки состояния моторики ЖКТ, продвижения пищевых масс по тонкому кишечнику проводится рентгенография желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария. В этих же целях применяют динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника.
Основным методом исследования свища является фистулография – введение контрастного вещества в свищевой ход для определения его направления, карманов и затеков. После фистулографии может понадобиться пальцевое исследование широкого свищевого хода. Введение контраста через рот может показать, как выводятся пищевые массы из желудка – преимущественно через желудочный свищ либо через кишечник.
Обязательной является консультация врача-эндоскописта: он должен оценить состояние слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии. Во время обследования необходимо найти свищевой ход, определить его размеры, состояние слизистой. Также требуется обязательно осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки для выявления ее перегибов, деформаций, создающих затруднения для продвижения пищи и провоцирующих персистенцию свища. Для определения состояния окружающих желудок органов может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томографии — МСКТ брюшной полости.
Дифференциальная диагностика наружных ходов обычно не представляет трудностей при наличии в анамнезе язвенной болезни, рака желудка, операций на органах брюшной полости. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии внутренних соустий. Дифференцировать внутренний желудочный свищ следует с острым холециститом, панкреатитом, перитонитом с наличием межкишечных абсцессов, пептической язвой анастомоза, флегмоной забрюшинной клетчатки, свищами кишечника и других отделов пищеварительного тракта.
Кишечные свищи
Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.
Классификация кишечных свищей
- I. По времени возникновения: врожденные, приобретенные.
- II. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях тонкой кишки.
- III. По функции: полные, неполные.
- IV. По характеру свища: губовидные, трубчатые.
- V. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные.
- VI. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.
- VII. По количеству: одиночные и множественные.
Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незара-щении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки).
Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки.
Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это — трубчатый свищ.
Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким.
Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища может возникать мацерация (дерматит). К местным осложнениям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые затеки. Кроме того, могут возникать выпадения кишки, парастомальные грыжи, кровотечения из свища, энтерит (колит). К общим осложнениям относят кахексию, почечную и печеночную недостаточность.
Клиническая картина и диагностика. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы. Локализацию свища, его функцию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического исследования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят через рот и следят за его пассажем, при толстокишечных — через прямую кшику (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в наружное отверстие свища.
При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30-40 % больных при его продолжительности 1-1,5 мес.
Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомнительный.
При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутри-брюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец.
При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить анастомоз.
Свищ прямой кишки — симптомы и лечение
Рассечение свища, фистулотомия
Рассечение свища (фистулотомия) используется для 85-95 % первичных свищей (подкожных, интерсфинктерных и низких трансфинктерных).
Зонд проводится в свищевой тракт через внешнее и внутреннее отверстия. С помощью скальпеля или электрокоагулятора рассекаются кожа, подкожная клетчатка и внутренний сфинктер, таким образом открывается весь свищевой тракт.
При низком расположении свища внутренний сфинктер и подкожную часть наружного сфинктера можно разделить под прямым углом к основным волокнам. Кюретаж выполняется для удаления грануляционной ткани на дне раны. Рану оставляют открытой и не ушивают.
Иссечение свища (фистулэктомия) — полное удаление свищевого хода с окружающими его тканями, что оставляет раневые дефекты, требующие большего времени для заживления и не дает никаких преимуществ по сравнению с фистулотомией.
Проведение лигатуры (сетон, seton)
Сетон можно поставить отдельно, в сочетании с фистулотомией или поэтапно.
Показания:
- сложные свищи (высокие трансфинктерные, супрасфинктерные, экстрасфинктерные) или множественные свищи;
- повторные свищи после предыдущей фистулотомии;
- передние свищи у женщин;
- недостаточность анального сфинктера;
- пациенты с болезнью Крона или пациенты, страдающие иммуносупрессией.
Помимо визуального определения количества вовлеченной мышцы сфинктера, лигатуры дренируют свищ, стимулируют фиброз и постепенно прорезают фистулу. Сетоны могут быть изготовлены из не рассасывающихся нитей или латекса.
Одномоментная техника (разрезание)
Лигатура проводится через свищевой ход и затягивается снаружи.Со временем свищевой ход постепенно прорезывается, выше лигатуры происходит фиброз. Время лечения составляет 6-8 недель.
Рецидивирование и недержание кала являются важными факторами, которые следует учитывать при использовании этого метода. Показатели успеха для режущих сетонов колеблются от 82-100%; однако долгосрочные показатели недержания могут превышать 30%.
Двухступенчатая техника (дренаж/фиброз)
Лигатура проводится вокруг глубокой части наружного сфинктера после разреза кожи, подкожной ткани, внутренней мышцы сфинктера и подкожной порции наружного сфинктера.
В отличие от режущего сетона, при данном варианте лигатура остается свободно завязанной, чтобы дренировать межсфинктерное пространство и стимулировать фиброз в глубокой части сфинктера. Как только поверхностная рана полностью заживает (через 2-3 месяца), мышца сфинктера, связанная лигатурой, разделяется.
Перемещение лоскута слизистой оболочки (FLAP-техника, Advancement Rectal Flap)
Перемещение слизистой оболочки показано у пациентов с хронической высокой фистулой, но показания могут быть те же, что и при проведении лигатуры.[19] Преимущества: одномоментная методика, без дополнительного повреждения сфинктера. Недостатки: малая эффективность у пациентов с болезнью Крона или острой инфекцией.
Эта процедура включает в себя полную фистулотомию с удалением первичного и вторичного трактов и полное удаление внутреннего отверстия.
Выделяется слизисто-подслизистый лоскут с широким проксимальным основанием (в два раза больше ширины вершины). Внутренний дефект мышц ушивается рассасывающимися швами, а лоскут подшивается над внутренним отверстием, так что его линия шва не перекрывает швы на сфинктере.
Штепсели и клеи («фибриновый клей» (fibrin glue) и «коллагеновая пробка» (collagen plug)
Достижения в области биотехнологии привели к разработке новых тканевых адгезивов и биоматериалов, сформированных в виде фистулярных пробок. В связи с менее инвазивным характером эти методы лечения приводят к уменьшению послеоперационных осложнений и риска недержания, но долгосрочные результаты, особенно в сложных свищах, имеют высокую частоту рецидивов.
Зарегистрированные формы, содержащие фибриновый клей для лечения анальных свищей, имеют частоту рецидивов в течение года от 40 до 80%.
Есть данные об успешном применении более новых материалов, таких как бесклеточная дермальная матрица и биоабсорбируемая вилка Gore Bio-A, при низких свищах. Оценка долгосрочных показателей успеха с помощью технологий штепселей для комплексного заболевания будет основываться на дополнительных данных рандомизированных исследований.
В рандомизированном контролируемом исследовании, предназначенном для оценки эффективности и безопасности пробки у пациентов с перианальными свищами при болезни Крона, Senéjoux et al. не обнаружили, что штепсельная вилка превосходит сетон для закрытия свища, независимо от того, был свищ простым или сложным.
Также было предложено комбинированное сфинктерсохраняющее лечение, которое включает в себя как пробку в свищевой тракт, так и низведение лоскута прямой кишки для лечения трансфинктерных свищей.
Процедура LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)
Лигирование межсфинктерного свищевого тракта (LIFT) является процедурой, сохраняющей сфинктер при сложных трансфинктерных свищах, впервые описанной в 2007 году. Выполняется путем доступа к межсфинктерному пространству с целью обеспечения безопасного закрытия внутреннего отверстия и удаления пораженной криптогландулярной ткани.
Межсфинктерный ход идентифицируют и разделяют, выполняя тщательное рассечение через межсфинктерное пространство после того, как сделали небольшой разрез над зондом, соединяющим внешние и внутренние отверстия. После выделения межсфинктерный тракт лигируется вблизи внутреннего сфинктера, а затем выводится в дистальную сторону от точки лигирования. Перекись водорода вводится через внешнее отверстие, чтобы подтвердить правильное разделение свищевого хода. Проводится кюретаж оставшейся части свища. Межсфинктерный разрез ушивается рассасывающимся материалом. Рану в области наружного отверстия оставляют открытой для перевязок.
Из-за относительной новизны метод LIFT не был широко исследован. В рандомизированном исследовании участвовали 39 пациентов со сложной фистулой, у которых были неудачные предыдущие операции, и их лечили методом LIFT, показатели успеха были сопоставимы с показателями, наблюдаемыми с помощью FLAP-техники. Вероятность рецидива в течение 19 месяцев составляла 8% для метода LIFT против 7% для FLAP-техники. Время восстановления работоспособности было короче в группе LIFT (1 против 2 недель), но не было разницы в показателях недержания.
Лазерное лечение свищей (FiLaC – Fistula laser closure)
FiLaC — лечение свища прямой кишки при помощи изобретенного радиально излучающего лазерного зонда. Представляет собой новый, недостаточно изученный метод лечения хронического парапроктита с использованием специального лазерного зонда, который ликвидирует свищевой эпителий и одновременно уничтожает оставшиеся свищевые ходы. При этом аноректальный свищ удаляется мягко, без травмы сфинктера с сохранением функции анального сфинктера. Недавние исследования показали весьма обнадеживающие результаты этого нового вида лечения свищей.
Стома
В редких случаях может быть показано создание отводящей колостомы, чтобы облегчить лечение сложного рецидивирующего анального свища. Наиболее распространенные показания:
- некротизирующий фасциит промежности;
- тяжелая аноректальная болезнь Крона;
- рецидивирующие ректавагинальные свищи;
- индуцированные радиацией свищи.
Послеоперационный уход
После операции большинство пациентов могут лечиться в амбулаторных условиях, с соблюдением рекомендаций при выписке и тщательным наблюдением. Сидячие ванны, анальгетики и средства для размягчения стула (например, отруби и препараты подорожника) используются при последующем уходе.
